מיתוסים על סיבוכים מטבולים של HIV  - סיכום מאמר של David Alain Wohl, M.D.

• הקדמה

למרות הצלחת הטיפול האנטיויראלי, הוא מעורר פחד מסיבוכים מטבולים שקשורים אליו – שינויים בפיזור השומן בגוף, איבוד שומן פנים, עליית שומני דם וכולסטרול וכן עליית תנגודת לאינסולין (pre-diabetes). כל אלו מעיבים על האופוריה שהיתה בעת הגעת התרופות לשוק, כשאנשים הפסיקו למות מהמחלה. בשל כך יש אנשים שפוחדים להתחיל טיפול תרופתי, לא מקפידים על לקיחתו כראוי, או נזקקים לתרופות פחות נוחות כדי להימנע מתופעות אלו.
המחקר על תופעות אלו הוא חדש, והרבה חולים ומטפלים לא מודעים לתופעות ובשל חוסר המידה התפתחו מספר מיתוסים שאפילו אנשים שמתעסקים הרבה בטיפול מאמינים להם למרות שאינם מבוססים על מחקר. חשוב להכיר מיתוסים אלו ולהבין מדוע הם אינם נכונים כדי שמטופלים ומטפליהם יוכלו להחליט בצורה מושכלת.

• מיתוס 1 – מעכבי פרוטאז אחראים להשמנת הבטן

מיתוס זה מבוסס על גרעין של אמת, אבל הוא אינו מדוייק. אכן אנשים שנמצאים בטיפול אם מעכבי פרוטאז (כגון lopinavir/ritonavir – קלטרה) חווים עליה בשומן בטני, אך זה נכון גם לגבי חולים המטופלים ב efavirenz- סטוקרין. מחקרים הראו שתרופות אלו גורמות להשמנה דומה כשהן מצורפות לקומביויר. מחקר נוסף שהשווה  אנשים שטופלו בקלטרה לבד (שטופלו בעבר  בקלטרה וקומביויר) לעומת אנשים שטופלו  בסטוקרין וקומביויר הראה, שהיקף ההשמנה היה דומה.
הבעיה במחקרים אלו, היא שכלי המדידה שלהם, DEXA, לא מבחין בין שומן עמוק (תוך גופי) לשומן תת עורי. יש צורך במחקרים נוספים שיבדילו בין סוגי שומן אלו הן בתרופות אלו והן בתרופות חדשות שיצאו לשוק. דבר אחד בטוח - לא רק מעכבי פרוטאז אחראים לשומן הביטני.

• מיתוס 2 – אנשים שכרסם גדלה כתוצאה מהתרופות מאבדים שומן בידיים וברגלים

התמונה של גוף שמן עם גפיים דקות מפחידה הרבה אנשים הזקוקים לטיפול. האמת היא שמחקרים הראו שאצל רוב המטופלים כמות השומן בבטן ובגפיים עולה ויורדת יחד. רק אצל רבע מהמטופלים יש איבוד שומן בגפיים ועלייה בשומן הבטן.
מחקרים מראים שהבעיה אצל נשאים אינה איבוד שומן אלא עודף שומן – וכיון שנשאים כיום חיים עשרות שנים, זה מעלה את הסיכון לסכרת, מחלות לב ומוות.

• מיתוס 3 – איבוד שומן בגפיים קורה רק ש Stavudine (d4T)נמצא בקוקטייל.

איבוד השומן בגפיים ובפנים קושר בעיקר ל stavudine (d4T) – ZERIT.  בעיקבות כך כיום כמעט לא משתמשים בתרופה זו במדינות המערב (אבל כן במדינות עולם שלישי).
יחד עם זאת, רופאים ומטופלים שמו לב שאהם מאבדים שומן גפיים ופנים גם עם התרופות החדשות. מספר מחקרים בדקו את התרופות והראו שהNRTI כולם כנראה מביאים לאובדן שומן בגפיים, כשזריט עושה זאת הכי הרבה, tenofovir שנמצאת בטרובדה הכי מעט, ו zidovudine(הAZT שנמצאת בקומביויר) היא ביניהן. יחד עם זאת הראו שהסטוקרין מזרז את איבוד שומן זה, הרבה יותר מהקלטרה.
למרבה הצער, אין מספיק מחקרים על איבוד שומן מהפנים.

• מיתוס 4 – כפיפות בטן מורידות שומן בטני

כפיפות בטן מחזקות את שרירי הבטן כשהן נעשות בצורה נכונה, ושורפות שומן כי מדובר בפעילות גופנית, אך שומן זה אינו דווקא שומן בטני. הדרך הטובה ביותר להפטר ממנו היא שילוב של פעילות אירובית והרמת משקולות מספר פעמים בשבוע.
ישנו משקל חשוב גם לתזונה – כדי להגביל את צריכת הסוכרים הפשוטים והשומנים. לרוב האנשים מומלץ פשוט להעלות את כמות הפירות והירקות (בעיקר טריים או מאודים קלות) – מזונות אלו דלים בקלוריות ועשירים בסיבים שמביאים להרגשת שובע ומורידים את הכולסטרול.
מספר מחקרים הראו שהזרקת הורמון גדילה מורידה את השומן המצטבר בבטן ובעורף (Buffalo hump) אך חוץ מהיותו יקר, תופעות הלוואי שלו כוללות עליה ברמת הסוכר, כאבי שרירים ופרקים ונפיחות כפות הרגליים. יש לציין שהגוף מייצר חומר זה בצורה מוגברת לאחר פעילות גופנית.
טסטוסטרון והורמונים זכריים נוספים (אנדרוגנים) גם הם עוזרים (אם כי בעיקר בהורדת שומן שיטחי ולא בשומן העמוק), אך הם מחמירים את איבוד השומן בגפיים ובפנים.
היו מחקרים שבדקו השפעת תרופות לסכרת, אך התוצאות היו מאוד מאכזבות, ביקר לנוכח תופעות הלוואי.

• מיתוס 5 – לנשאי HIV כולסטרול גבוה מלכלל האוכלוסייה

רבים – כולל רופאים רבים המטפלים בHIV – מאמינים שלנשאים כולסטרול גבוה מאלו שאינם נשאים.  שני מחקרים הראו שרמת הLDL – הכולסטרול ה"רע" – אצל נשאים (כולל אלו המטופלים בתרופות) נמוכה מהרמה בכלל האוכלוסייה.
הבעייה היא שגם רמות הHDL, הכולסטרול הטוב, נמוכות אצל נשאים מכלל האוכלוסיה. רמות נמוכות של HDL קשורות בתחלואה לבבית. ניתן להעלות את רמת הHDL ע"י פעילות גופנית וצריכת אלכוהול מתונה (לא דווקא יין אדום!) יש לציין שסטוקרין, nevirapine (וירמיון) וכל צירופי הPI שמכילים ריטונויר (בכללם קלטרה) מעלים את רמת הHDL.
רמות הטריגליצרידים (שומנים) הם דבר אחר. טריגליצרידים הם שומנים שמפורקים בגוף ומסתובבים בדם חופשי או מחוברים לשומנים וחלבונים אחרים ליצירת כולסטרול. ככל שבכולסטרול יש יותר טריגליצרידים, כך הוא מסוכן יותר. רמות השומנים אצל נשאים הינן גבוהות, ועולות עוד בעת התחלת טיפול תרופתי – יותר עם PI ( בעיקר קלטרה, לקסיבה)  ופחות בNNRTI כגון סטוקרין. יחד עם זאת רק למעטים הרמות גבוהות בצורה מפחידה (אפילו מעל 500). לרוב המטופלים הרמות גבוהות אך לא נוראיות.
המחקרים מראים שנשאים נמצאים בסיכון מוגבר למחלות קרדיווסקולאריות בשל HDL נמוך ואולי LDL וטריגליצרידים גבוהים בשל הטיפול. יתכן שקיימים גם גורמי סיכון נושפים כגון תגובה דלקתית כרונית בגוף בשל הנגיף – דבר שמביא לקרישתיות גבוהה יותר. כל גורמים אלו משפיעים כנראה פחות מעישון סיגריות. לכן, כמובן, מומלץ לנשאים הרוצים לחיות שנים רבות לקחת תרופות ולהפסיק לעשן.