מחלות המועברות ביחסי מין STD's - SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES

[דר' דוד ששה, מרכז האיידס בביה"ח הדסה עין-כרם, ירושלים]

מאז הופעת מגיפת האיידס בראשית שנות ה- 80', נראה שנשכחו מעט המחלות האחרות, המועברות ביחסי מין. חומרתה של מחלת האיידס גרמה לציבור לדחוק את שאר המחלות לשולי המודעות. מחלות אלו נתפסות כמחלות הניתנות לטיפול בקלות, לרבים אף נדמה, כי הן נעלמו מן העולם, ובכל מקרה הן אינן נתפסות כמאיימות או כמסכנות חיים.
ובכן: טעות.
מחלות המועברות ביחסי מין הן מחלות שכיחות, ולמעשה שיעור התחלואה בהן נמצא בעליה תלולה בשנים האחרונות. בעשור האחרון נצפתה עלייה דרמטית בשיעור המחלות המועברות ביחסי מין בעולם וגם בישראל. עפ"י הערכה של ארגון הבריאות העולמי, מדי שנה נדבקים בעולם כ-333 מליון בני אדם במחלות מין (לא כולל איידס). מחצית מהחולים הם צעירים בני 20-24. גם בקרב מתבגרים (גילאי 15-19) מספר הנדבקים גדול (מתבגרים מהווים כרבע מכלל הנדבקים במחלות מין). מנתונים של משרד הבריאות עולה, כי בין השנים 1991-2002 עלה פי 16(!) שיעור התחלואה בגונוריאה (זיבה) ובסיפיליס (עגבת) בישראל (שתיהן יחד וכל אחת לחוד). ההערכה היא, כי שיעור התחלואה במחלות אלה גבוה עוד יותר, וזאת ממספר סיבות: חלק מהמחלות הללו מסתמנות בצורה "שקטה" ואינן מאובחנות (אך עדיין עלולות לגרום לנזקים קשים), הבושה מפני מחלות אלו גורמת לחלק מן החולים שלא לפנות לעזרה רפואית, ובניגוד לאיידס מחלות אלה אינן מחייבות דיווח למשרד הבריאות.

הדבקה, מניעה והתגוננות:
מין מוגן, דהיינו שימוש בקונדום, מקנה הגנה מצוינת מפני מחלות מין. אולם חשוב לזכור, כי מחלות אלו עוברות בקלות גם בדרכים אחרות כגון במין אוראלי, בנשיקות ובמגע שטחי בעור, ולכן חשוב לדעת לזהות את הסימנים המוקדמים של מחלות אלו ובמידה ואלו מופיעים לפנות לטיפול רפואי או לבדיקה מוקדמת.
אם אתה חושד שנדבקת במחלה המועברת ביחסי מין, גש לרופא מייד. דחיית הטיפול או הימנעות ממנו עלולה לגרום לנזקים חמורים. אם יש לך הפרשות מאיבר המין, גירוי או צריבה במתן שתן, כיב (פצע) או פריחה באזור אברי המין או פי הטבעת, חשוב להיבדק.
בדיקה תקופתית גם בהעדר תסמיני מחלה בתדירות של אחת למספר חודשים מומלצת לאנשים, המקיימים יחסי מין מזדמנים עם פרטנרים לא מוכרים. ה-CDC (המרכז האמריקאי לבקרת מחלות) למשל, ממליץ לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM – men who have sex with men) לעבור לפחות פעם בשנה בדיקת HIV, סיפיליס, גונוריאה וכלמידיה. בדיקות שגרה כאלה חשובות במיוחד, משום שחלק מהמחלות הללו יכולות להתקיים בהעדר תסמינים, אך עדיין לגרום לנזק ולהביא להדבקה של הפרטנרים.
במידה ונדבקת במחלת מין אחת – קיים סיכון מוגבר שנדבקת במחלות מין נוספות וב-HIV, ולכן חשוב להיבדק גם להן. לעתים לא נדירות מאובחנים נשאי HIV (מחלה שיכולה להיות ללא תסמינים שנים רבות) רק לאחר שנדבקו במחלת מין עם ביטוי קליני חריף (כדוגמת סיפיליס הגורמת לכיב באיבר המין, או גונוריאה הגורמת להפרשה מוגלתית מאיבר המין). לפי מחקרים שונים כרבע מהנדבקים בסיפיליס נדבקים במקביל גם ב-HIV. הקבוצה בסיכון המוגבר ביותר להדבקה משולבת (HIV + סיפיליס) היא גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.
בנוסף, במידה ונדבקת – חשוב לדאוג שהפרטנרים שלך ייבדקו גם הם, גם אם אין להם תסמינים כלל. בקרב נשים, למשל, הדבקה בגונוריאה מופיעה ללא כל תסמינים במעל ל-50% מהמקרים. נשים אלו עלולות לסבול מסיבוכי המחלה (כדוגמת עקרות) ואף להדביק את בני זוגן, מבלי שהן מודעות כלל לנוכחות החיידק בגופן.
מעבר לעובדה שהופעת מחלת מין יכולה לרמוז על הדבקה ב-HIV, חשוב לזכור שעצם נוכחות המחלה באיברי המין מגבירה בצורה משמעותית את ההעברה של נגיף ה-HIV. הדבר נובע מכך שבנשאים של HIV נוכחות כיבים או הפרשות הנובעים ממחלות כמו הרפס, גונוריאה, סיפיליס ואחרות מעלה את כמות נגיף ה- HIV בהפרשות איברי המין ובזרע באופן משמעותי (עד פי 10). בנוסף, בקרב מי שאינו נושא HIV - רירית איברי המין המודלקת בעת מחלת מין מהווה פתח כניסה זמין יותר לחדירת נגיף ה-HIV.

לחלק מהמחלות יש חיסון – ולכן חשוב להתחסן נגדן. מדובר בדלקת כבד נגיפית מסוג A ומסוג B. הראשונה יכולה להיות מחלה קלה, אולם לעתים נדירות יכולה להביא לכשל דוהר של הכבד המסתיים במוות בהעדר השתלת כבד. הפטיטיס B לעומת זאת הינה מחלה, העלולה לגרום באחוזים לא מבוטלים לדלקת כרונית של הכבד עד כדי שחמת, כשל כבד מתקדם וסרטן הכבד. לשתי המחלות הללו יש חיסון יעיל. תחילה רצוי להיבדק לקיום נוגדנים, ובהעדרם לקבל חיסון (את הבדיקה והחיסונים ניתן לעשות בקופות החולים). כיום יש המלצה ברורה של ה-CDC להתחסן להפטיטיס A ו-B בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.

• זיבה (גונוריאה):

זיבה היא מחלה הנגרמת ע"י חיידק הגונוריאה. ביטויה העיקרי של מחלה זו הוא דלקת של השופכה (הצינור המחבר בין שלפוחית השתן אל החוץ. בגברים זהו הצינור העובר בפין ודרכו עוברים השתן והזרע). בזיבה תתכן גם דלקת של הרקטום, צוואר הרחם, האשכים, הלוע ואף זיהום מפושט ורב מערכתי (נדיר). בנשים (ולעתים רחוקות בגברים) יתכן זיהום בגונוריאה ללא כל תסמינים (בנשים שכיחותו של זיהום שקט שכזה היא 90% ויותר). עד לסוף שנות ה-90 הייתה שכיחות המחלה בישראל נמוכה ביותר, אולם משנת 1999 חלה עלייה תלולה (של מעל מפי 16) בהופעת המחלה.

דרכי ההדבקה:
הדבקה בחיידק הגונוריאה מתרחשת בעקבות מגע מיני לא מוגן – ואגינלי, אנאלי או אוראלי. לעתים החיידק נמצא בלוע – ולכן גם מי שמקבל מין אוראלי (נמצץ) עלול להידבק בהעדר שימוש בקונדום. חשוב לזכור שניתן להידבק בזיבה מפרטנר שאינו מבטא כל תסמינים של מחלה.

מניעה:
שימוש בקונדום בקיום יחסי מין וגינאליים, אנאליים, ואוראליים (מוצץ או נמצץ) הם הדרך היעילה והיחידה להימנע מהדבקות בגונוריאה.

תסמיני המחלה:
התסמינים תלויים במקום בו מתיישב החיידק וגורם לדלקת. המיקום השכיח ביותר הוא כאמור השופכה. דלקת השופכה בגברים מתבטאת בהפרשה צהובה / מוגלתית מאיבר המין. מתלווה לכך תחושת צריבה באיבר המין, בעיקר בזמן מתן שתן ובעת השפיכה.לעתים מתלווה גרד. בנשים מתבטאת דלקת השופכה בצריבה בעת מתן שתן ולעתים בכאב בבטן התחתונה.
ביטויים אפשריים נוספים של המחלה הם:
• דלקת באשכים המתבטאת בנפיחות ובכאב, לרב של אשך אחד.
• דלקת בפי הטבעת וברקטום – בקרב גברים ונשים המקיימים יחסי מין אנאליים לא מוגנים. מתבטאת בכאב וגירוי באזור פי הטבעת והרקטום, הפרשה מפי הטבעת (לעתים מוגלתית), תחושה של צורך במתן צואה גם בהעדר יציאה.
• דלקת גרון – בעקבות מגע אוראלי לא מוגן. גונוריאה בלוע מופיעה במקרים רבים בהעדר כל תסמינים (מה שלא מונע מהאדם הנושא את החיידק בלוע להמשיך ולהדביק). במקרה שהדלקת כן מלווה בתסמינים הרי שמדובר בכאב גרון, נפיחות ואודם של השקדים.
• דלקת בצוואר הרחם ובאגן (PID) בנשים – המתבטאת בכאב בבטן התחתונה ובאגן, כאבים בעת קיום יחסי מין, הפרשה נרתיקית, אי סדירות הווסת ולעתים חום גבוה. בהקשר זה חשוב לציין כי אחת התוצאות המאוחרות והמשמעותיות של זיהום בגונוריאה בנשים היא עקרות.

אבחנה:
אבחנה מתבצעת באמצעות דגימה הנלקחת מדרכי המין, פי הטבעת או הלוע. בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים ובקרב גברים ונשים המקיימים יחסי מין לא מוגנים או עם פרטנרים מזדמנים מרובים מומלץ להיבדק אחת למספר חודשים גם בהעדר סימפטומים, שכן לעתים החיידק נמצא בצורה שקטה בדרכי המין גם בהעדר סימפטומים.

טיפול:
הטיפול בזיבה הוא אנטיביוטי. לעתים הוא ניתן בכדורים ולעתים בזריקה אחת. מכיוון שדלקת השופכה יכולה להיות ביטוי של גונוריאה אך גם של זיהום בחיידקים אחרים (למשל כלמידיה, ראה להלן) נהוג לרב לתת טיפול משולב (כזה הכולל מספר סוגי אנטיביוטיקה) כדי לכסות אפשרות של מספר חיידקים.
עיקרון חשוב נוסף הוא טיפול בפרטנרים. אם נדבקת בזיבה חשוב שתיידע את הפרטנרים שלך כדי שגם הם יפנו לבדיקה ולטיפול, גם אם הם אינם מבטאים כל סימן של מחלה.
הימנעות מטיפול יכולה לטמון בחובה סיבוכים מאוחרים כגון עקרות.

זיבה וHIV:
נשאי HIV הסובלים מגונוריאה מסכנים בצורה משמעותית את הפרטנרים שלהם בהדבקה ב-HIV וזאת משום שאצלם מופרש נגיף ה-HIV בהפרשות איברי המין בריכוזים גבוהים יותר. מאידך, אנשים עם גונוריאה פעילה המקיימים יחסי מין לא מוגנים נמצאים בסכנה מוגברת להידבק ב-HIV דרך רירית איבר המין החולה.

• כלמידיה ו NGU:

NGU הוא מושג המתייחס לדלקת בשופכה הנגרמת ע"י חיידק שאיננו חיידק הגונוריאה (קיצור של Nongonococcal urethritis). החיידק השני בשכיחותו לאחר גונוריאה הגורם לדלקת בשופכה הוא חיידק הכלמידיה (לפי נתונים מארה"ב). מדובר במחלה שכיחה למדי.
הביטוי של זיהום בכלמידיה דומה מאוד לזיבה, אך לעתים מדובר במחלה קלה יותר (ההפרשה פחות מוגלתית, הכאב פחות קשה).
בכלמידיה, יותר מבגונוריאה, יתכן זיהום ללא כל תסמינים בשיעור גבוה בגברים ובנשים כאחד.

דרכי ההדבקה:
הדבקה מתרחשת בעקבות מין ווגינאלי, אנאלי או אוראלי לא מוגן. ניתן להידבק גם מפרטנר שאינו מבטא כל תסמינים של מחלה ונושא את החיידק בצורה "שקטה".

מניעה:
שימוש בקונדום ביחסי מין וגינאליים, אנאליים, ואוראליים (מוצץ או נמצץ) הם הדרך הטובה ביותר למנוע הדבקה.
 
תסמיני המחלה:
כאמור, באחוז לא מבוטל יתכן זיהום ללא כל סימפטומים.
הביטוי השכיח ביותר הוא דלקת בשופכה המתבטאת בהפרשה מאיבר המין (מוגלתית או צלולה) וצריבה במתן שתן. בנשים יתכנו כאבים באגן או בבטן התחתונה.
זיהום בפי הטבעת או ברקטום יגרום לגירוי בפי הטבעת, הפרשה וכאב.
בנוסף תתכן דלקת עיניים בעקבות מגע בעיניים לאחר נגיעה באיבר המין.
ללא טיפול תתכן הופעת סיבוכים מאוחרים. בגברים תתכן הופעה של דלקת באשכים ובבלוטת הערמונית. בנשים קיימת סכנה של דלקת באגן (PID), עקרות, וסיבוכי הריון שונים כדוגמת הריון מחוץ לרחם.

אבחנה:
האבחנה נעשית ע"י דגימה מאזור איבר המין / פי הטבעת או בבדיקת שתן.

טיפול:
הטיפול בכלמידיה הוא באנטיביוטיקה. גם במקרה של זיהום בכלמידיה חשוב מאוד לטפל בפרטנרים גם אם הם אינם מבטאים כל סימן של מחלה.

• סיפיליס (עגבת):

מחלת העגבת נחשבה עד לפני שנים אחדות למחלה, ששיעור התחלואה בה היה נמוך במיוחד. ב-15השנים האחרונות חלה עלייה תלולה בשיעור הנדבקים בעגבת בעולם המערבי ובישראל. לפי נתוני משרד הבריאות שכיחות העגבת בשנת 2001 עלתה לפי 12 משכיחותה ב-1990. השינוי הזה נובע בעיקר מגלי ההגירה לישראל (ממזרח אירופה ומאתיופיה).
מחלת העגבת נגרמת ע"י חיידק, ובהעדר טיפול היא מתפתחת לזיהום כרוני, הנמשך עד עשרות שנים והיא עלולה לגרום לסיבוכים קשים באיברים שונים.

דרכי ההדבקה:
בעגבת נדבקים בעקבות מגע מיני לא מוגן עם אדם הנושא את המחלה. לא ניתן לזהות במראה עיניים מי נושא את המחלה (אלא רק בבדיקות דם).

מניעה:
שימוש בקונדום במין אנאלי, ווגינאלי,ואוראלי.

תסמיני המחלה:
מדובר במחלה המורכבת משלושה שלבים. בהעדר טיפול מתרחש המעבר משלב אחד למשנהו. השלב הראשון מתבטא בכיב (פצע) לא כואב המופיע במקום שדרכו התבצעה ההדבקה (לרוב על איבר המין, פי הטבעת או הפה). הכיב מופיע בין  10 ימים עד 3 חודשים מיום ההדבקה. כמחצית מהנדבקים אינם מפתחים כלל כיב הנראה לעין (למשל כיב במקומות לא חשופים כדוגמת הנרתיק, פי הטבעת, הרקטום או הלוע).
הכיב נעלם גם ללא טיפול תוך מספר שבועות, אולם ללא טיפול המחלה ממשיכה להתקדם.
בשלב השני של המחלה (כשבועיים עד שמונה שבועות מהשלב הראשון) מופיעה פריחה מפושטת על פני הגוף ויתכנו תסמינים דמויי שפעת הכוללים חום, כאבי גרון, כאבי שרירים ופרקים, כאבי ראש, בלוטות לימפה מוגדלות ואובדן תיאבון. בנוסף, עלולים להופיע נגעים עוריים בצורת כתמים אפורים-כסופים באזורי הגוף הלחים (בריריות הפה, רירית אברי המין ופי הטבעת). מגע עם נגעים אלו הוא מדבק ביותר.

בהעדר טיפול נעלמים כל תסמיני השלב השני גם הם מעצמם תוך מספר שבועות עד חצי שנה. בהעדר טיפול יכול להופיע השלב השלישי לאחר 5 עד 35 (!) שנים. בשלב זה מופיע נזק מתקדם ובלתי הפיך באיברים שונים: פגיעה במח ובמערכת העצבים המרכזית, פגיעה באבי העורקים, בכבד, בעצמות ובעור. הפגיעה יכולה להיות קשה עד מוות. בנוסף, תינוקות הנולדים לאמהות המודבקות בעגבת עלולים לסבול ממומים מולדים קשים ביותר (גם אם האם רק נושאת את החיידק ואינה חולה במחלה פעילה).

אבחנה וטיפול:
האבחון נעשה באמצעות בדיקת דם. לעתים תידרש בדיקת LP (ניקור מותני) לצורך בדיקת נוזל השדרה כדי לשלול מעורבות המחלה במערכת העצבים המרכזית. הטיפול למחלה הוא אנטיביוטיקה - פניצילין או תחליף פניצילין לאלו הסובלים מאלרגיה לתרופה.

סיפיליס ו HIV:
לאור גורמי סיכון משותפים להידבקות ב-HIV ובסיפיליס (מין לא מוגן) שכיחה הדבקה משותפת בשתי המחלות. כאמור, כרבע (ובחלק מהמחקרים אף מעל ל-50%) מהנדבקים בסיפיליס נדבקים במקביל גם ב-HIV.
אצל נשאי HIV עלולה מחלת העגבת להופיע בצורה חמורה יותר מאשר אצל אלו שאינם נשאים. הסיבוכים המוחיים של עגבת מופיעים בשכיחות גבוהה יותר בקרב נשאי HIV, בשלב מוקדם יותר ולעתים בדרגת חומרה קשה יותר. מומלץ כי כל חולה עגבת יעבור בדיקת HIV, ולנשאי HIV מומלץ לעבור בדיקת סיפיליס אחת לשנה.

• הרפס

הרפס הוא שם כולל למשפחה שלמה של נגיפים (וירוסים) הגורמים למגוון מחלות רחב (ביניהם נגיף ה-VZV הגורם לאבעבועות רוח ולזוסטר, EBV הגורם למחלת הנשיקה , CMV שתוקף בין השאר חולי איידס ועוד). נתמקד כאן בנגיף ההרפס סימפלקס (להלן  HSV), גורם להופעת פצעים שלפוחיתיים על השפתיים ועל איברי המין. ישנם שני סוגים של הנגיף: HSV1, שאחראי לרוב למחלה בשפתיים, ו-HSV2 שאחראי למחלה באיברי המין.  לעתים הרפס של איברי המין נגרם דווקא ע"י HSV1. הרפס של איברי המין הוא מחלת המין השכיחה ביותר. כעשרה אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת בארץ נושאת HSV2 (בארה"ב 20%). חשוב לציין, כי רבים מהנושאים את נגיף ה-HSV כלל אינם מודעים לקיומו ואינם מפתחים תסמינים כלשהם של מחלה. כיום ישנו טיפול יעיל להקלה ולמניעה של התסמינים, אולם ברגע שנרכש, לא ניתן לסלק את הנגיף כליל מן הגוף.

דרכי ההדבקה:
ההדבקה מתרחשת בעקבות מגע עם השלפוחיות המופיעות בפה, באברי המין, בפי הטבעת ועל גבי שק האשכים. לאחר ההדבקה הראשונית נשאר הנגיף רדום בגוף, והוא מתעורר מעת לעת וגורם להופעת שלפוחיות. חשוב לזכור, כי הנגיף יכול להתעורר ולהיות מופרש בריריות גם ללא הופעת שלפוחיות – וגם במצב זה החולה מדבק מאוד (דהיינו: ניתן להידבק בהרפס מפרטנר שאין לו כלל שלפוחיות נראות לעין).

מניעה:
המניעה היעילה ביותר היא שימוש בקונדום ביחסי מין וגינאליים, אנאליים ואוראליים. בנוסף, אם אתה סובל מהתפרצות של הרפס באיברי המין או בפה – מומלץ להימנע לחלוטין מקיום יחסי מין עד היעלמותם של כל הנגעים. אם קיימות שלפוחיות הנראות לעין יש להימנע ממגע עמן. כאמור, ניתן להידבק בהרפס גם בהעדר שלפוחיות (הנגיף יכול להיות מופרש בהפרשות איברי המין וברוק). אפשר להידבק בהרפס גם בנשיקות. כיום אין חיסון יעיל.

תסמיני המחלה:
תקופת הדגירה מרגע ההדבקה עד להופעת הסימנים נמשכת בין יומיים לשבועיים. במהלך המחלה מבדילים בין ההתפרצות הראשונית (זו שסמוכה להדבקה הראשונה) לבין ההתפרצויות שלאחר מכן.
בחלק מהחולים ישנם סימנים מקדימים להופעת השלפוחיות: מספר ימים או שעות טרם הופעת הנגעים מופיע עקצוץ או גירוי באזור הנגוע (בשפתיים או באברי המין). בהמשך מופיעים פצעים שלפוחיתיים, לעיתים בליווי בלוטות לימפה מוגדלות. השלפוחיות מופיעות לרוב כצבר של מספר שלפוחיות, תחילה מגרדות ובהמשך כואבות. עם הזמן, השלפוחיות מתייבשות ומגלידות. בגברים מופיעות השלפוחיות בקצה הפין, באזור שבין שק האשכים לפי הטבעת, מסביב לפי הטבעת או בתוכו (בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים). בנשים מופיעות השלפוחיות על פני הפות או בנרתיק.
ההתפרצות הראשונית היא לרב החמורה מכולן והיא נמשכת בממוצע שלושה שבועות. יכולים להתלוות לה תסמינים נוספים כדוגמת חום, כאבי ראש, צריבה במתן שתן והגדלה כואבת של בלוטות הלימפה המפשעתיות. לעתים נדירות יתכנו סיבוכים כדוגמת דלקת קרום המח או פגיעה בעצבים של שלפוחית השתן ועקב כך קושי במתן שתן. בנשים נוטה המחלה להיות חמורה יותר מבגברים. 
ההתפרצויות שלאחר מכן הן לרב קלות יותר וקצרות יותר (עשרה ימים בממוצע) והן כוללות הופעה של השלפוחיות במקומות שצוינו לעיל. עם הזמן, ההתפרצויות נוטות להופיע בתדירות הולכת ויורדת.
מספר גורמים יכולים להוות טריגר להתפרצות: מחלה אחרת, מתח נפשי ועייפות. בנשים תקופת הווסת מועדת יותר להתפרצויות של מחלת ההרפס.

אבחנה:
האבחנה נעשית לרב ע"י זיהוי (בהסתכלות) של הנגעים העוריים האופייניים. חשוב לפנות לרופא, כדי שזה יוכל להבדיל בין הרפס למחלות מין אחרות המתבטאות בהופעת פצעים על איברי המין או בהפרשות (כדוגמת סיפיליס וגונוריאה). בנוסף, ניתן לבצע בדיקות מעבדה לאבחנה של הרפס כדוגמת בדיקת נוגדנים לנגיף או תרבית מהשלפוחיות.

טיפול:
התרופות השונות יכולות לעכב את הנגיף וכך לקצר את משך המחלה, להגביר את קצב ריפוי הפצעים ולהקטין את תדירות ההתפרצויות, אולם אין הן מעלימות את הנגיף כליל מן הגוף.
קיימות 3 תרופות לטיפול בהרפס: Acyclovir (Zovirax), Valacyclovir (Valtrex), Famciclovir. שלושתן ניתנות כטבליות לבליעה ויעילותן פחות או יותר שקולה. האציקלוויר היא הפחות יקרה מבין השלוש. היעילות של משחת אציקלוויר אינה רבה.
הטיפול נחלק לשני סוגים:
• טיפול נקודתי – להתפרצות שהופיעה. טיפול כזה ניתן למשך מספר ימים, ורצוי להתחיל אותו טרם עברו 24 שעות מרגע הופעת הסימפטומים. הטיפול יעיל יותר אם מתחילים אותו עוד בשלב העקצוץ / הגרד שמקדימים את הופעת השלפוחיות. בהתפרצות הראשונית מומלץ בכל מקרה ליטול טיפול, שכן מדובר בהתפרצות הקשה מכולן.
• טיפול מניעתי – ניתן לאנשים המפתחים 6 התפרצויות ויותר בשנה. זהו טיפול שניתן לתקופה ממושכת (חודשים רבים) והוא מוריד בצורה משמעותית את תדירות ההתפרצויות. לאור תופעות הלוואי האפשריות של התרופות אין הוא ניתן לאנשים החווים התפרצויות לעתים רחוקות (פחות מ-6 בשנה).
ישנן דרכים נוספות להקלה על התסמינים של הרפס באיברי המין: שימוש בבגדים ובתחתונים נעימים ולא לוחצים ואמבטיות ישיבה. חשוב לשמור על אזור איבר המין נקי ויבש. בנוסף, ניתן להשתמש במשככי כאבים כדוגמת אקמול ואופטלגין.

HSV ו-:HIV
בשל הדיכוי החיסוני, בנשאי HIV מופיעות התפרצויות ההרפס בתדירות גבוהה יותר, בדרגת חומרה גבוהה יותר ועל פני שטח נרחב יותר. בשל כך טיפול מונע מומלץ עבור נשאי HIV עם דיכוי חיסוני ניכר (CD4 נמוך או שווה ל-100), במיוחד אם הם חווים התפרצויות תכופות או ממושכות. בנשאי HIV עם ספירות גבוהות יותר של CD4 מומלץ טיפול מונע במידה שהם חווים התפרצויות תכופות (6 או יותר בשנה) או ממושכות (למשך חודש או יותר).
נשאי HIV שחווים התפרצות של הרפס באיברי המין מסכנים בצורה משמעותית את הפרטנרים שלהם בהדבקה ב-HIV וזאת משום שאצלם מופרש נגיף ה-HIV בהפרשות איברי המין בריכוזים גבוהים במיוחד.
אנשים עם שלפוחיות של הרפס באיברי המין שאינם נושאים HIV נמצאים בסכנה מוגברת להידבק ב-HIV דרך רירית איבר המין החולה.

• יבלות באברי המין (קונדילומה):

יבלות ויראליות באברי המין (קונדילומה) נגרמות ע"י וירוס הפפילומה (HPV=human papilloma virus). בארה"ב זו מחלת המין הנפוצה ביותר (בארץ אין נתונים סטטיסטיים על שכיחותה, אך מדובר במחלה נפוצה מאוד). יבלות אלו שכיחות הן בקרב נשים והן בקרב גברים (בארה"ב השכיחות בנשים גדולה מזו בגברים).
תקופת הדגירה מרגע ההדבקה עד להופעת היבלות משתנה ונעה בין שלושה שבועות לשמונה חודשים ואף יותר. גורמי הסיכון להידבקות ביבלות וירליות של איברי המין הם: יחסי מין לא מוגנים ועם פרטנרים מרובים, הידבקות במחלת מין אחרת, מצב של דיכוי חיסוני (למשל סיכון מוגבר בקרב נשאי HIV).
יבלות על איברי המין הן לרב בעיה קטנה ופעמים רבות כלל אינן מורגשות, אולם חשיבות הזיהום בוירוס הפפילומה היא יכולתו להגביר את הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם, סרטן פי הטבעת, סרטן הפין והפות.

דרכי ההדבקה:
הדבקה בנגיף הפפילומה מתרחשת בעקבות מגע מיני לא מוגן – ואגינלי, אנאלי או אוראלי. בנוסף תתכן הדבקה בעקבות מגע שטחי עם עור, שעליו היבלת – ישירות או בעקבות מגע בידיים. לעתים מתפתחות יבלות אנאליות בקרב אנשים שמעולם לא קיימו יחסי מין אנאליים (גברים הטרוסקסואלים) וזאת בעקבות מגע של האצבעות באזור עם יבלות (למשל איבר המין) ובהמשך מגע באזור פי הטבעת.

מניעה:
שימוש בקונדום ביחסי מין וגינאליים, אנאליים ואוראליים יכול להפחית את הסיכון להידבק בקונדילומה בצורה משמעותית אך לא מוחלטת, וזאת משום שניתן להידבק ביבלות גם במגע שטחי של העור ודרך מגע בידיים.

תסמיני המחלה:
מדובר ביבלות המופיעות כבודדות או כצבר של מספר יבלות, לרב בצבעו הטבעי של העור, ובצורה דמוית כרובית (במקרה של צבר יבלות). לרוב הן אינן כואבות ואינן מגרדות. הן מופיעות על הפין – בדרך כלל על גוף הפין, על פני  העטרה (הכיפה) או מתחת לעורלה, על שפתי הפות, בתוך הנרתיק, באזור פי הטבעת, בתוכו (ברקטום), ולעתים נדירות באזור הפה. לרב מדובר בנגעים קטנים של מספר מילימטרים שאינם מורגשים, ובמקרים רבים נעלמים מעצמם (כ- 30% נעלמים תוך שלושה חודשים). לעתים רחוקות מופיעות יבלות גדולות או צבר יבלות של עד מספר סנטימטרים. במקרים אלו יתכן כי היבלות תגרדנה או תדממנה בעת קיום יחסי מין. 

אבחנה:
האבחנה נעשית ע"י זיהוי בהסתכלות של היבלות במראה האופייני. מריחה של חומץ על היבלות גורמת להן להתבהר לגוון לבן ולסייע באבחנה.

טיפול:
טיפול בקונדילומה מחייב התייעצות עם רופא. ישנן מספר שיטות ולכולן יעילות דומה: משחות וחומרים כימיים להשמדת היבלות, הרחקה של היבלות באמצעות ניתוח / לייזר או הקפאה בחנקן נוזלי. שיטות הטיפול השונות הן כולן לא מספקות ובכולן נצפית הישנות של היבלות באחוז לא מבוטל (בין 30-70% הישנות תוך חצי שנה).
חשוב לזכור כי חלק מהטיפולים הללו גורמים לגרויי של האזור הנגוע שיכול להיות קל או קשה, ובחלק מהמקרים נגרם כאב קשה (שחולף תוך מספר ימים). הטיפול במשחות נמשך מספר שבועות עד חודשים.
בשל הקשר בין נגיף ה-HPV לבין סרטן צוואר הרחם, סרטן פי הטבעת, סרטן הרקטום וסרטן הפין והפות, חשוב שגברים ונשים שפיתחו יבלות באיברי המין יהיו במעקב רפואי מסודר לאבחון מוקדם של הגידולים הללו. בקרב נשים מומלצת בדיקת PAP  תקופתית (משטח לגילוי תאים עם שינויים ממאירים או קדם ממאירים מצוואר הרחם) בתדירות של אחת לשנה – שנתיים. בקרב נשים נשאיות HIV מומלצת בדיקה זו בתדירות של אחת לחצי שנה.
לגברים עם יבלות בפי הטבעת מומלץ להיבדק ע"י רופא בדיקה רקטלית לגילוי מוקדם של סרטן הרקטום / פי הטבעת.

קונדילומה ו HIV
בקרב נשאי HIV מופיעות יבלות וירליות של איברי המין בשכיחות גבוהה יותר מאשר באוכלוסיה הכללית, יש נטייה לפתח יבלות גדולות יותר או צבר גדול של יבלות, ובנוסף, בקרב נושאי HIV סיכון מוגבר לפתח סרטן של פי הטבעת / צוואר הרחם / הפין / הפות בעקבות זיהום ב-HPV.

• דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) A:
  

  דרכי הדבקה:
  הפטיטיס A איננה נחשבת מחלת מין, משום שרוב מקרי ההדבקה בקרב האוכלוסייה אינם נגרמים ביחסי מין. ההדבקה מתרחשת בדרך כלל באופן המכונה בשפה הרפואית feco-oral, דהיינו אכילה של מזון מזוהם בחלקיקי צואה (למשל בשל אי הקפדה על שטיפת ידיים לאחר השימוש בשירותים ולאחר מכן נגיעה במזון בידיים). מדובר במחלה מדבקת ביותר ולרוב החולה מדבק עוד טרם החל לפתח צהבת.
  ביחסי מין מתבצעת ההדבקה כאשר חלקיקי צואה זעירים חודרים לפה כתוצאה מרימינג (ליקוק פי הטבעת), מגע עם אצבעות או עם איבר המין לאחר שנחשפו לצואה של הפרטנר הנושא את נגיף הצהבת (וזה יכול להתרחש גם כאשר הפרטנר "נקי"). כאמור, הדבקה יכולה להיגרם גם כתוצאה מאכילת מים או מזון מזוהמים.

  תסמיני המחלה:
  לעתים המחלה כלל אינה מלווה בסימפטומים. תקופת הדגירה מרגע ההדבקה עד הופעת התסמינים נמשכת כחודש בממוצע. כאשר המחלה כן גורמת לסימפטומים מדובר בהרגשה כללית רעה, חולשה, אובדן תיאבון, שלשולים, חום, ובחילות. בהמשך מופיעה צהבת, עם גוון צהבהב של העור והעיניים, הופעת שתן כהה וצואה בהירה, ולעתים מתלווה כאב בבטן הימנית העליונה. המחלה נמשכת כשבועיים עד ארבעה. במקרים נדירים נגרם הרס מוחלט של הכבד המחייב השתלת כבד.
  בדיקה לאבחון צהבת A דורשת דגימת דם. אין כיום טיפול, פרט לטיפול תומך: מנוחה, שתייה מרובה, הימנעות משתיית אלכוהול והקפדה על הגיינה למניעת הדבקה של אנשים נוספים. כמובן שיש להימנע מיחסי מין עד להחלמה כדי למנוע הדבקה.

  מניעה
  כאמור, המניעה היעילה ביותר היא חיסון.
  ישנו חיסון יעיל וזמין כנגד צהבת A. אם טרם התחסנת – עשה זאת בהקדם.
  דרכי מניעה אחרות הן הימנעות מרימינג, הימנעות מהחדרת אצבעות לפה בזמן הסקס אלא לאחר שטיפתן במים ובסבון. אולם חשוב לזכור כי חלקיקי צואה יכולים להגיע לפה בדרכים רבות כגון: חיכוך איבר המין בפי הטבעת ואז מאיבר המין לפה במגע ישיר או במגע עם הידיים. הימנעות מוחלטת ממגע עם חלקיקי צואה זעירים של הפרטנר היא כמעט בלתי אפשרית, לכן חיסון הוא אמצעי ההגנה היעיל ביותר נגד צהבת A .
  קיימים שני חיסונים להפטיטיס A: חיסון פעיל וסביל. החיסון הסביל ניתן רק במקרים של חשיפה ברורה לחולה עם הפטיטיס A, ויעילותו מוגבלת (יעיל רק למס' שבועות). החיסון הפעיל לעומתו יעיל למספר רב של שנים. בישראל מחוסנים הילדים משנת 2004 בחיסון הפעיל כחלק משגרת החיסונים. בעבר חוסנו בצה"ל כל המתגייסים בחיסון הסביל, וכיום המתגייסים לחלק מהיחידות מחוסנים בחיסון הפעיל. לפיכך, כיום רוב האוכלוסייה הבוגרת בישראל אינה מחוסנת (פרט לאנשים שנחשפו למחלה בעבר ולפיכך מחוסנים מעצם החשיפה).

  • דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) B:

  דרכי הדבקה:
  דרכי ההדבקה בנגיף ההפטיטיס B (להלן HBV) זהות לדרכי ההדבקה ב-HIV, בהבדל משמעותי אחד: HBV מדבק פי 100 יותר מ- HIV!
  הנגיף חודר לגוף במגע של דם (שימוש משותף בציוד להזרקת סמים, קעקוע עם מחט שלא עברה סטריליזציה), זרע או הפרשות נרתיק (בעקבות חדירה אנאלית או ווגינאלית ללא קונדום, מין אוראלי וכו'). בניגוד להפטיטיס A אין נדבקים ב-HBV ממזון מזוהם.

  תסמיני המחלה :
  המחלה יכולה להסתמן כמחלה חריפה או כמחלה כרונית. במחלה החריפה הסימפטומים זהים לאלו של צהבת A אולם יתכן שימשכו פרק זמן ארוך יותר. כ- 10% מהחולים שנדבקים בהפטיטיס B מפתחים זיהום ממושך בנגיף ודלקת כרונית של הכבד. רובם אגב אסימפטומטים (ללא כל תסמינים). אולם למרות הנוכחות ה"שקטה" של הנגיף נגרם לעתים נזק מתמשך ומצטבר בכבד, עד למצב של שחמת הכבד המתבטאת בהרס של הכבד, הצטמקותו וחוסר תפקודו. מדובר במחלה הכוללת סיבוכים רבים עד מוות. בנוסף טומנת בחובה הנשאות של הפטיטיס B סכנה להתפתחות סרטן הכבד באחוזים לא קטנים.

  אבחון וטיפול:
  האבחנה נעשית באמצעות בדיקת דם פשוטה.
  הטיפול בהפטיטיס B כרונית כולל מספר תרופות כדוגמת אינטרפרון (הניתן בזריקות), למיבודין (המוכר גם כתרופה ל- HIV, ידוע גם בכינויו 3TC ומהווה חלק מהשילוב התרופתי קומביוויר) ותרופות אנטי-ויראליות נוספות.

  מניעה:
  ישנו חיסון זמין ויעיל להפטיטיס B. מדובר בסדרה של 3 זריקות הניתנות לאורך חצי שנה. החיסון ל- HBV הוא חלק מסדרת החיסונים, הניתנת לילדים במדינת ישראל, אולם רק משנת 1998. משום שחיסון זה אינו ניתן אורח קבע בצבא (פרט לסגל רפואי) – רוב האוכלוסייה הבוגרת אינה מחוסנת (החיסונים להפטיטיס A,B ניתנים במרפאות מטיילים טרם נסיעה למדינות עולם שלישי).  
  ניתן גם להפחית את סיכויי ההדבקה ע"י שימוש בקונדום והימנעות ממגע של זרע בפה.

  הפטיטיס B ו HIV:
  מכיוון שדרכי ההדבקה של HIV והפטיטיס B זהות, ישנו שיעור לא מבוטל של נשאי HIV הנושאים גם HBV (מצב המכונה co-infection). בסקרים שונים עולה, כי 10% מנשאי HIV בעולם נושאים גם HBV. בין שתי המחלות יש יחסי גומלין מורכבים ודו כיווניים המובילים בסופו של דבר למהלך קשה יותר של מחלת הכבד, ואולי גם של מחלת האיידס:
  • הסיכוי לפתח נשאות כרונית בעקבות הדבקה ב- HBV גבוה כמעט פי 3 בקרב נשאי HIV לעומת מי שאינם.
  • ההתקדמות לשחמת והרס הכבד מופיעה באחוזים גבוהים יותר בנוכחות נשאות משותפת של HIV ו HBV ותוך פרק זמן קצר יותר.
  • הסכנה למוות מסיבוכיה השונים של דלקת הכבד גדולה יותר בנוכחות HIV.
  • היו מחקרים שהעלו חשש, כי בנוכחות זיהום ב-HBV קצב התקדמות מחלת האיידס גבוה יותר, אולם חשוב לציין כי מספר מחקרים חשובים אחרים שללו השערה זו.
  • הטיפול ב-HIV נעשה מורכב יותר בנוכחות HBV, וזאת משום שחלק נכבד מהתרופות בקוקטייל משפיע על הכבד, ועלול לגרום לתופעות לוואי (חלקן חמורות) בשיעור גבוה יותר.

  • דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) C:

  דרכי הדבקה:
  דרך ההדבקה העיקרית (ואולי היחידה) בנגיף ההפטיטיס C (להלן HCV) היא בחשיפה לדם המכיל את הנגיף, למשל בשל שימוש משותף במחטים להזרקת סמים. בעבר נדבקו חולים רבים בנגיף ההפטיטיס C בעקבות קבלת מנת דם שהכילה את HCV, אולם מתחילת שנות ה-90 נבדקות כל מנות הדם בארץ להימצאות נוגדנים ל-HCV, מה שמוריד את הסיכון להדבקה לפחות מ-1 למיליון (סיכון הנובע מ"תקופת חלון" – דהיינו חולה שנדבק לאחרונה בנגיף, אך טרם פיתח נוגדנים – בדומה לתקופת החלון באיידס). עוד נמצאים בסיכון עובדים במקצועות הרפואה, העלולים להידקר ממחט שעליה דם של מטופל עם HCV. לגבי השאלה האם ניתן להידבק ב-HCV ביחסי מין אין תשובה מוחלטת. ממחקרים רבים עולה, כי קיים סיכון, אולם הוא קטן ביותר. לפיכך, אין כיום המלצה להשתמש בקונדום אצל בני זוג קבועים שאחד מהם נושא HCV והשני לא. בנוסף, נראה כי בניגוד למה שחשבו בעבר אין סכנת הדבקה ב-HCV בעקבות מגע הדוק (שאינו כולל יחסי מין) בין אנשים המתגוררים באותו בית.

  תסמיני המחלה :
  כמו בהפטיטיס B גם בהפטיטיס C תתכן מחלה חריפה (מייד עם ההדבקה) או כרונית.
  לרוב הנדבקים ב-HCV אין כל תסמינים סביב ההדבקה. אם כן מופיעה מחלה חריפה היא כוללת לרוב חולשה, הרגשה כללית רעה וכאב בבטן הימנית העליונה. רק ברבע מהמקרים מופיעה צהבת.
  בניגוד להפטיטיס B, בהפטיטיס C שיעור הנדבקים המפתחים נשאות כרונית של הנגיף גבוה הרבה יותר, ונע בין 60% ל-80%. הפטיטיס C כרונית היא מחלה המתקדמת לאט, אולם לאחר שנים רבות עלול להופיע כשל של הכבד: ב- 20%-30% מתפתחת שחמת לאחר 20-30 שנה. הפטיטיס C היא הסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית והסיבה מספר אחת להשתלת כבד בארה"ב. בנוסף, הפטיטיס C מגבירה באופן משמעותי את הסיכון לפתח סרטן הכבד.

  אבחנה וטיפול:
  האבחנה נעשית בבדיקת דם לגילוי נוגדנים או  חלקיקי נגיף (PCR).
  הטיפול המקובל היום כולל שילוב של שתי תרופות: זריקות של pegylated interferon יחד עם כדורים של RIBAVIRIN.

  מניעה:
  להפטיטיס C אין כיום חיסון, לפיכך המניעה היא התגוננות: שימוש במחטים סטריליות בקרב מזריקי סמים, ושימוש בקונדום בעת קיום יחסי מין עם פרטנרים מזדמנים.

  נשאות משותפת HIV + HCV
  בקרב אנשים, הנושאים את שני הוירוסים מתקיימים יחסי גומלין בין שתי המחלות. בקרב נשאי HIV הנושאים גם HCV קצב ההתקדמות של מחלת הכבד לשחמת מהיר יותר, דלקת הכבד חמורה יותר, והסכנה לפתח סרטן בכבד גדולה יותר. לגבי ההשפעה של HCV על מהלך מחלת האיידס קיימות דעות סותרות, אך נציין כי במספר מחקרים הודגם, כי בנוכחות זיהום ב-HCV קצב התקדמות מחלת האיידס מהיר יותר והתגובה לטיפול בקוקטייל פחות טובה. בנוסף, חשוב לזכור כי חולים עם זיהום ב-HCV חשופים יותר לתופעות הלוואי של הקוקטייל הפוגעות בכבד.

  • זיהום בחיידקי מעיים ובטפילים:

  מדובר בחיידקי המעיים שיגלה, סלמונלה וקמפילובקטר (אך קיימים רבים נוספים) ובטפילים כדוגמת אמבה, ג'יארדיה (giardia) וקריפטוספורידיום (cryptosporidium). המחלות הנגרמות ע"י מחוללים אלו אינן נחשבות מחלות מין (משום שבדרך כלל הדבקה בחיידקים / טפילים אלו נגרמת בעקבות אכילה של מזון או של מים מזוהמים). אולם לענייננו, מחוללים אלו יכולים לעבור מאדם לאדם בעקבות יחסי מין הכוללים מגע עם חלקיקי צואה כדוגמת יחסי מין אנאליים, רימינג וכיו"ב.

  
  דרכי ההדבקה:
  הדבקה בחיידקי מעיים ובטפילים יכולה להיגרם בעקבות כל פעילות המערבת מגע של חלקיקי צואה עם הפה: רימינג (ליקוק פי הטבעת), החדרת אצבעות לפי הטבעת ולאחר מכן לפה וכדומה.

  מניעה:
  בניגוד לדעה הרווחת, שטיפה של פי הטבעת בסבון או שימוש בחוקן אינם מונעים הדבקה במחלות אלו. לפיכך, חשוב להימנע ממגע של חלקיקי צואה עם הפה (ישירות או דרך איבר המין, האצבעות, אביזרים וכדומה).

  תסמיני המחלה:
  למרות שכמחצית ממקרי הזיהום בחיידקי מעיים וטפילים אינם גורמים לתסמינים כלשהם, הרי שכאשר ישנם תסמינים, הם בעלי מאפיינים דומים:
  שלשולים אשר בחלק מהמקרים עלולים להיות מלווים בדימום ובכאבי בטן קשים. לעתים מתלווים סחרחורות, בחילות, הקאות, חום גבוה וכאבי ראש. הסימפטומים מופיעים לרוב כ- 24 עד 36 שעות מרגע ההדבקה.

  אבחנה וטיפול:
  האבחנה נעשית לרב באמצעות בדיקת צואה. הטיפול לזיהומים אלו הוא באנטיביוטיקה מסוגים שונים. כמו בכל טיפול אנטיביוטי – חשוב מאוד להקפיד על נטילת התרופה במלואה גם אם נדמה שהמחלה כבר חלפה.

  חיידקי מעיים, טפילי מעיים ו- HIV
  בקרב חולי איידס עם דיכוי חיסוני מתקדם (CD4 נמוך מ-200) מופיעים הזיהומים בחיידקי וטפילי המעיים שהוזכרו לעיל בצורה קשה יותר ועם מהלך ממושך יותר (לעתים חודשים). פעמים רבות מדובר גם במחלה עמידה לטיפול, החוזרת ונשנית לאחר קורס טיפולי ארוך.
  שלשולים מסיבות אחרות (כדוגמת תופעות לוואי של הקוקטייל, דלקת מעי לא זיהומית ושלשולים הנגרמים ע"י נגיף ה-HIV עצמו) הם בעיה משמעותית בקרב חולי איידס עם דיכוי חיסוני מתקדם. עובדה זו מקשה על קביעת האבחנה בקרב חולי איידס הסובלים משלשולים.

  יוני 2006