תוכן העניינים

סקירה – סמי מועדונים והידבקות באיידס

גראנט קולפקס ורוברט גוזמן,
אוניברסיטת קליפורניה – סאן פרנסיסקו – קליפורניה - מאי 2006

Clinical Infectious Diseases May 15 2006;42:1463-1469

Grant Colfax1,2 and Robert Guzman1

1AIDS Office, San Francisco Department of Public Health, and 2Department of Medicine, University of California, San Francisco, California

• הקדמה:

השימוש בסמי מועדונים נפוץ בקרב אוכלוסיה החיה עם HIV/איידס ובקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה להידבקות באיידס. לשימוש בסמי מועדונים מגוון השלכות רפואיות חמורות וכרוניות. במהלך 15 השנים האחרונות עלה בצורה דרמטית מספרם של ביקורים במרפאות החירום למטרות טיפול וסיוע בעיקבות שימוש בחומרים אסורים. מרבית המחקרים האפידמיולוגיים מצביעים על תפקידם של סמי מועדונים בהגברת התנהגות מינית מסוכנת , חלק מהמחקרים ממחישים קשר בלתי תלוי בין סמי מועדונים  והדבקות באיידס. עדיין לא נקבעה בבירור השפעתם הישירה של סמי מועדונים על היתקדמותו של נגיף האיידס, אך סמי מועדונים עלולים להתערב בפעילותן של תרופות מתוך הטיפול התרופתי המשולב  (קוקטייל) ואף קשורים להפחתה ביעילותן. על הרופאים במרפאות לברר את דפוסי השימוש בסמי מועדונים של הפונים אליהם, לידע אותם אודות הסיכונים הקשורים לשימוש בסמי מועדונים ולהפנותם לתוכניות טיפול התנהגותי למשתמשים בסמים באם אובחנו קלינית.

הסמים הידועים בשם "סמי מועדונים" הינם סמים השכיחים בשימוש בדיסקוטקים ובמסיבות שונות. בשל השימוש השכיח בהם במסיבות, סקירה זו תכלול: 
מתלין דיוקסימטאמפטמין (MDMA - אמ די אמ אי – ידוע גם בכינויו "אקסטזי"), מתאמפטמין, קטמין, וי-הידרוקסיבוטיראט (GHB – ג'י אייצ' בי ידוע גם בתור "סם האונס" ) וחומצות מלחים חנקניים לשאיפה (ידועים בתור "פופרס" - POPPERS). הכתבה שלפניכם מספקת סקירה כללית אודות הפרופיל האפידמיולוגי והתוצאות הרפואיות של סמי מועדונים כמו גם מספקת המלצות רפואיות לטיפול במשתמשים של סמי מועדונים תוך שימת דגש על הסיבוכים בקרב משתמשי סמי מועדונים  החיים עם איידס/HIV ושל בעלי סיכון גבוה להידבק בו.

• סקירה כללית של סמי מועדונים

לשימוש בסמי מועדונים השפעה על בריאות הציבור. על פי תוצאות סקר לאומי אודות שימוש בסמים ובריאות בשנת 2004, משוערך כי בארה"ב 1.9 מיליון איש בגילאים שמעל 12  השתמשו ב MDMA ו 1.4 במתאמפתמין; לצורך השוואה - 1.3 מיליון השתמשו בקוקאין/קראק ו 398,000 השתמשו בהרואין [2]. נטל השימוש בסמי מועדונים הינו ניכר: "רשת ההתרעה לשימוש בסמים" הראתה, כי בין 1994 ל 2001 חלה עליה של פי 22, 35 ו 60  במספר הביקורים בטיפול נמרץ בשל שימוש ב MDMA, קטאמין ו GHB בהתאמה.

בהשוואה לכלל האוכלוסיה, השימוש בסמי מועדונים - כמו גם שימוש בסמים באופן כללי - שכיח יותר בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) [4]. במחקר מבוסס אוכלוסיה אודות MSM עירוניים נמצא, כי במשך ששת החודשים שקדמו לראיון – 20% מהמרואיינים דיווחו על שימוש בפופרס, 12% דיווחו אודות שימוש ב MDMA ו 10% דיווחו  על שימוש במתאמפתמין; שכיחות הדיווח אודות שימוש במספר סוגי סמים בו-זמנית כמו גם תכיפות השימוש בסמים היתה גדולה יותר אצל גברים החיים עם HIV [5]. דגימה הסתברותית של גברים צעירים (בטווח הגילאים של 15 - 22) ב 7 ערים בארה"ב הראתה, כי במשך זמן של שישה חודשים עד לקיום הראיון, 14% מהמרואיינים דיווחו על שימוש בפופרס, 19% דיווחו אודות שימוש ב MDMA ו 20% דיווחו אודות שימוש באמפתמין [6]. השימוש בקטאמין וב GHB גם הוא נפוץ יותר בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים; במחקר נמצא, כי 53% מה-MSM הצעירים מדווחים על שימוש בזמן כלשהו בקטאמין. מחקרים אודות MSM  המשתתפים במסיבות הראו שימוש של 25% מהמשתתפים ב GHB ו 43% בקטאמין [7,8]. קיימים פחות מחקרים אודות שימוש בסמי מועדונים בקרב הטרוסקסואלים החיים   עם HIV או בעלי סיכון גבוה להידבק בו. יחד עם זאת, מספר מחקרים הראו שיעורים גבוהים של שימוש בסמי מועדונים בקרב אוכלוסיות אלו גם כן [9,10].

• סיכום תיאור סמי מועדונים

מתאמפתמין – מתאמפתמין הינו מעורר סינטטי הנגזר מאפידרין או פסיאודופדרין. מרכיבים אלו מצויים בשימוש שכיח בתכשירים לשפעת או תרופות לטיפול באסטמה [11]. מתאמפתאמין ניתן ליטול  בבליעה, הסנפה, עישון, הזרקה או החדרה רקטאלית בתור נר רפואי. השפעותיו של המתאמפתמין –עלולות להמשך עד 10-12 שעות והן כוללות עליה ברמות האנרגיה והעירנות, תיאבון מופחת  ותחושות של כוח וחוסר פגיעות בקרב המשתמשים. השפעות אלו יכולות להתגבר עד כדי חוסר שינה חמור וחרדה. לעיתים תחושות שלו מתפתחות לסימפטומים המשוייכים לפאראנויה וסכיזופרניה. אפקטים חמורים אחרים כוללים דפיקות לב מהירות, לחץ דם גבוה, אנמיה מקומית של שריר הלב (myocardial ischemia), שבץ מוחי וחום גבוה. מקרים של הרעלות מתאמפתמין מטופלים בשילוב תרופות אנטיפסיכותיות [12]. 

מתאמפתמין גורם להפרשה מוגברת של אפינפרין, סרוטונין ודופאמין [11]. מרבית המחקרים התמקדו על השפעות המתאמפתמין על רמות הדופאמין. מתאמפתמין מעלה את רמות הדופאמין בסינפסה על ידי עיכוב הקליטה החוזרת של נשאי דופאמין והגברת השיחרור שלו ממאגרי התא [13]. הרמות הגבוהות של דופאמין הן האחראיות להשפעות הפיסיולוגיות והפסיכולוגיות של שימוש במתאמפתמין. חשיפה מוגברת למתאמפתמין קשורה לירידה ברמות הדופאמין הנגרמת עקב ירידה בפעילותם של נשאי דופאמין והתנוונותם של הכפורים הטרמינאלים בתאי עצב מפרישי דופאמין [13]. השפעות ארוכות טווח של שימוש במתאמפתמין כוללות ירידה במשקל, דיכאון ופגיעה ביכולות שיכליות. שימוש כרוני במתאמפתמין קשור למחלות שיניים חמורות, קרוב לוודאי שהדבר נגרם כתוצאה של מיכלול השפעות המיוחסות למתאמפתמין הכוללות חריקת שיניים (שחיקת שיניים עודפת), יובש בפה, היגיינת שיניים ותזונה ירודה [14].

תסימיני גמילה ממתאמפתמין קשורים לדיכאון, חוסר אנרגיה ונדודי שינה. משך הסימפטומים נע בין מספר שבועות למספר חודשים ושכיחות גבוהה של חזרה לסם.

MDMA – ה - MDMA דומה מבחינה כימית לאמפתמין ולסמי הזיות [17]. נצרך בד"כ בבליעה ככדור, ידוע בתור מעורר אמפתיה, אופוריה ובעל השפעות מעוררות המחזיקות בין 3 ל 6 שעות [17]. אע"פ שמרבית ההשפעות הרפואיות הרציניות אינן שכיחות - הן כוללות פעימות לב מהירות, לחץ דם גבוהה, עליה בחום הגוף, תת-נתרן בדם, התנוונות שרירי השלד, כשל של הכבד ומוות [18 - 21]. יש לציין כי מרתון של ריקודים הקשור לעיתים קרובות לשימוש ב MDMA כמו גם איבוד נוזלים תורמים להשפעותיהן ולקטלניותן של תופעות משניות של השימוש בסם [22]. בנוסף, במקרים רבים כדורי ה MDMA מכילים חומרים נוספים כגון מתאמפתמין ופסיאודופדרין המוסיפים לכדור השפעות נוספות או מסבכים את השפעות ה MDMA לבדן [23]. הטיפול בהרעלת MDMA כולל שיקום מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים בגוף ובנוסף פיקוח על תפקודי הכבד [18].

השפעותיו הפיסיולוגיות של ה MDMA נגרמות בעיקר בשל הגברת רמות הסרטונין בגוף, הן על ידי הגברת הפרשתו והן על ידי שאיבתו החוזרת [24,25]. אף על פי שנטילת MDMA נעשית בד"כ לסירוגין – קיימים דיווחים אודות פיתוח תלות בו [26]. מחקרים בבע"ח מראים כי החשיפה ל MDMA מפחיתה את הפעילות הסרטונרגית, קרוב לוודאי בשל תופעה של ויסות כלפי מטה של נוירונים סרטונרגיים בעקבות הרעלה (הצפה) הקשורה ל MDMA [27, 28]. קיימות עדויות בדבר השלכות קליניות נוירולוגיות משמעותיות בעקבות צריכה ממושכת של MDMA בבני אדם אף על פי שהמחקרים הללו לוקים במספר פגמים תכנוניים [29]. חלק מהמחקרים (לא כולם) מראים רמות גבוהות של דיכאון, חרדה, חוסר-שינה ופגיעה בביצועים שכליים בקרב משתמשי MDMA [17,26,30,31].

קטאמין – קטאמין הינו סם מאלחש הגורם לניתוק ונימצא שכיח בטיפול וטרינרי; לפיכך השגת קטאמין לצורכי בידור נעשית לרוב ממקורות רפואיים שלא כחוק [18]. הקטאמין הוא נגזרת של פניציקלידין הידרוכלוריד (סם הרדמה), לעיתים קרובות משולב הקטאמין עם סמי מועדונים נוספים והוא בעל השפעות הזייתיות אופוריות חזקות [18, 32]. קטאמין ניצרך בהסנפה, הזרקה או בליעה [33]. ההשפעות של הקטאמין הינן מהירות מאוד (1 – 30 דקות, כתלות באופן הצריכה) ומשפיעות בין 20 ל- 180 דקות [18]. מנת יתר של קטאמין עלולה לגרום לקטטוניה, מצב של ניתוק חושים; לעיתים קרובות משתמשים מתארים זאת כנפילה אל תוך ה "k - hole". השפעות שליליות אחרות כוללות טירוף הזייתי, שיכחה, לחץ דם גבוה, דיכאון, פעימות לב מוגברות, התנוונות שרירי השלד, הקאות, תזזיתיות, עצבנות, וכשל נשימתי [17, 18]. הטיפול בסיבוכים חמורים כולל טיפול רפואי תומך והשבת נוזלים. במיקרים של תזזיתיות חמורה עלול להווצר צורך של טיפול בבנזודיאזיפינים (תרופות/סמי הרגעה) [18].

השפעות הקטאמין נגרמות בשל פעילותו כאנטגוניסט (מעכב הולכה עיצבית) של קולטן אן-מתיל-די-אספרטט (N-methyl-D-aspartate) [34]. היעדר פעילותו של N-methyl-D-aspartate קשורה בפסיכוזה וסכיזופרניה; סממנים הדומים להן נצפים אצל משתמשים בקטאמין [18]. דווחו מקרים של פיתוח תלות בקטאמין הכוללת תסמינים של השתוקקות (קריז) ופיתוח סבילות אך ללא סממני גמילה פיסיולוגיים [35, 36]. אע"פ שהראיות אינן חד משמעיות, קיימת סברה כי שימוש קבוע בקטאמין קשור לאיבדן זיכרון ועיוות תפיסתי [37].

GHB – GHB הינו תוצר פירוק טיבעי (מטבוליט) המצויי במוח האדם. GHB  סינטטי וחומרי המוצא שלו (ואי-בוטירולקטון ו 1,4 בוטנדיול- y-butyrolactone and 1,4-butanediol) נמצאים בשימוש בשל השפעותיהם כגורמי אופוריה [38]. בד"כ GHB נלקח בבליעה בתור נוזל, השפעתו מתחילה בתוך 10-20 דקות ונמשכת עד 4 שעות [17]. GHB ניתן כטיפול לנרקולפסיה (מחלה הכוללת התקפי שינה בלתי נשלטים) ולטיפול בתסמיני גמילה מאלכוהול [39]. בתור חומר מבוקר (סינטטי) - GHB מיוצר מכימיקלים מוכנים וזמינים והוראות הכנה ניתנות לאיתור באינטרנט. מנות קטנות של GHB יכולות לגרום לבחילה, להקאות וליצירת מצב דמויי קומה אצל המשתמשים – ובעיקר כאשר נלקח בליווי אלכוהול. בשל ההשפעות הללו, GHB ידוע בתור "סם-אונס" (date rape drug) [17]. תועדו השפעות לוואי נוספות של GHB הכוללות דיכאון, בלבול, מצבים מתחלפים של תזזיתיות וקומה, שיכחה, שינויי קצב הלב, אובדן מתח שרירים, אי שליטה בשרירים, ניסטגמוס (נדידת גלגל העין), עויתות מהירות אקראיות של שרירי התנועה ושל שרירי הפנים והתקפים [40-43]. מקרי המוות הקשורים ב GHB קשורים לכשל נשימתי, שאיפה ובצקת הריאות. הטיפול בהרעלת GHB כולל טיפול רפואי תומך ולעיתם קרובות מלווה בצינרור לטובת פתיחת נתיב אויר [18].

GHB ניקשר לאתרי קשירה של קולטנים מסוג y-aminobutyric-acid ושל GHB אשר משמשים בתור מווסתי שינה וזיכרון; ההשפעות של GHB ממקור חיצוני מיוחסות בעיקר לקשירתו עם אתרי קשירה של קולטנים מסוג y-aminobutyric-acid B [44]. GHB קשור לפעילות דופאמינרגית של מערכת העצבים המרכזית (המוח) ואף קיימות עדויות להגברת הפרשת דופאמין ברקמות המוח עקב השימוש בו [45]. ל-GHB מרווח בטיחות קטן מה שגורם לכך שעליה קלה במינון תגרום למעבר מסם הגורם אופוריה לסם המעורר קומה וכשל נשימתי[18]. הדבר מדאיג במיוחד מאחר וטוהר הGHB- עלול להשתנות עד כדי פי 10 ולפיכך יכול אדם לצרוך בשוגג מנת יתר על ידי צריכה של מנה מרוכזת במיוחד של הסם. סטיות אלו בהכנת הסם בצירוף הצימצום הנוסף במרווח הבטיחות של GHB כאשר הוא נצרך בצירוף אלכוהול הם כנראה האחראיים למספר הרב של מקרים המגיעים לטיפול נמרץ.

פיתוח תלות ב GHB מתועד היטב ובעל תסמיני גמילה קשים (רעידות, הקאות ונדודי שינה) הנמשכים כשבועיים. תסמיני גמילה נוספים (מאופיינים בדיס-פוריה, בעיות זיכרון וחרדה) נמשכים מספר חודשים [38,44]. תסמיני גמילה חזקים במיוחד מטופלים בבנזודיאזיפינים וטיפול רפואי תומך [44].

פופרס – למרות שפופרס אינם תמיד נכללים בהגדרה של סמי מועדונים, בחרנו לכלול אותם בהגדרה זו בסקירתינו בשל שכיחות השימוש בהם במסיבות ועל ידי אוכלוסיה בסיכון להידבק ב HIV או בנשאי HIV [7]. סם שאיפה זה עשויי להכיל מגוון צורות של מלחי עמילנים, אלקליים ובוטיליים. פופרס זמינים מוכנים לרכישה באינטרנט ושם הם נמכרים בתור חומרי ניקויי באופן חוקי. זאת אף על פי שהם מוכרים בתור סמים והשימוש בהם בתור כאלה אף מעודד על ידי מספר אתרים. חומצות מלח החנקן לרוב נלקחות בהסנפה וגורמות כמעט מיד להתרחבות של כלי דם,  מעוררות קלות דעת ותחושת אופוריה העלולות להתפתח לכאבי ראש חמורים; סימפטומים אלו מלווים בירידה מהירה של לחץ דם ופעימות לב מהירות [46]. השפעת הפופרס מחזיקה מספר דקות בלבד והם מפורקים במהירות.

הפופולריות של פופרס בסצינות סקס קיימת אודות להשפעתם מגבירת האורגזמה ובשל האמונה כי הם מרפים את שרירי פי הטבעת ובכך גורמים לצד המקבל במין אנאלי לנוחות יתרה [46]. צריכה של פופרס בצירוף ויאגרה או מעכבי פוספודיאסטרזים יוצרת ניגוד השפעות ועלולה לגרום לקריסה של כלי הדם והלב עקב הרחבת יתר של כלי דם [47].
השלכות שליליות של פופרס כוללות תגובות אלרגיות, מטהמוגלובינמיה (התרכבות חמצן והמוגלובין בדם) ומיעוט דם המוליטי (סוג אנמיה) [48]. השימוש בפופרס אף ניקשר בסיכויי הדבקה מוגברים בנגיף הרפס 8 [49]. למרות שהסיבה לקישור זה עדין אינה ודאית, סביר להניח כי הדבר קשור להרגלים המיניים הקשורים בשימוש בפופרס[46].

• סמי מועדונים, התנהגות מינית מסוכנת, ומחלות המועברות במגע מיני (STI's – Sexually Transmitted Infections)

מחקרים אודות השימוש בסמי מועדונים, התנהגות מינית מסוכנת ומחלות המועברות במגע מיני מסובכים בשל ריבויי הגורמים המעורבים. מאחר ולרבים מהמחקרים הללו תכנון של מספר מקטעים, קשה לאמת האם השימוש בסם מועדונים הקדים התנהגות מינית מסוכנת. אפילו מחקרי אורך מתקשים לאמת את התיזמון של נטילת סם המועדונים ביחס להתנהגות המינית; במקרים אלו הנתיב הפוטנציאלי הנסיבתי שבין נטילת סמי מועדונים והתנהגות מינית בסיכון אינו ניתן לקביעה חד-משמעית. בקרב מרבית המשתמשים בסמי מועדונים – צריכה של יותר מסם מועדונים אחד הינה שכיחה – מה שמקשה את מדידת האפקט של שימוש בסם מועדונים בודד. יתירה מכן מחקרים רבים אינם שולטים בגורמים של הקשר כגון סוג בן הזוג, מיקום השימוש בסם המועדונים, המיקום בו ההתנהגות המינית מתרחשת ונוכחותם של גורמים מורבידיים אחרים העלולים לתרום להתנהגות מינית מסוכנת כגון דיכאון.

למרות האמור לעיל, מרבית (אך לא כל) המחקרים מראים קשר משמעותי בין שימוש במתאמפתמין ובפופרס להתנהגות מינית בסיכון; סמים אלו מקושרים באופן עצמאי ב HIV ובמחלות אחרות המועברות במגע מיני [50-54]. במספר מחקרים השימוש בפופרס קושר בהכפלת הסיכויי להדבקות ב HIV; באופן דומה – סיכוי גבוה להידבקות ב HIV נקשר לשימוש במתאמפתמין [55-57]. מחקר עכשיווי אודות קיום יחסי מין בין גברים מראה כי קצב ייצור הנוגדנים ל HIV היה 6.3% בקרב משתמשי מתאמפתמין לעומת 2.1 מה"לא משתמשים" [58].

אף על פי שהמידה פחותה מאשר אצל משתמשי מתאמפתמין ופופרס - השימוש ב MDMA, קטאמין ו GHB גם כן קשור להגדלת התנהגות מינית בסיכון. השימוש ב MDMA קשור לקיום יחסי מין אנאליים באופן שאינו מוגן ומספר מרובה של בני זוג בחלק מהמחקרים (לא כולם) [59-64]. שימוש תכוף בקטאמין כמו גם כל צורת שימוש בקטאמין נקשר עם התנהגויות מיניות מסוכנות אך לא כל המחקרים מראים את הקשר הזה [61,65].  גם GHB ניקשר עם מין אנאלי לא מוגן [64,65].

למרות שלא כל המחקרים פיקחו על ריבויי הגורמים שעלול ליצור בילבול בשיוך סמי המועדונים לקיום יחסי מין בסיכון גבוה, קיימת סברה האומרת כי ההשפעות מבטלות-עכבות של הסמים הן האחראיות לריבויי בני הזוג לקיום יחסי מין, לעליה במספר הפעמים של קיום יחסי מין ולירידה בשימוש בקונדומים.
מכל מקום - גורמים נוספים - בהם התארכות המפגשים המיניים תחת השפעת סמי המועדונים, הגדלת הנזק לריריות והסיכויי לדיכויי מערכת החיסון בהשפעת סמי המועדונים בעצמם - מהווים תוספת להגדלת הסיכון שבהדבקות במחלות המועברות ע"י מגע מיני המשוייך להשפעתם של סמי המועדונים. זאת גם אם אנו מתחשבים בהתנהגות המינית גופא [66]. אי שימוש בקונדום משויך אף הוא לסמי מועדונים מסויימים, כך שגם אם יחסי מין בטוחים נהוגים בסביבה המדוברת הרי שסמי המועדונים מעלים את רמת הסיכון [67].

• סמי מועדונים ו HIV

אין בנימצא מחקרים המראים באופן חד משמעי כי סמי מועדונים משפיעים ישירות על התפתחות ה HIV. האתגר המחקרי בבחינת השפעות סמי המועדונים על HIV מומש במקום אחר [68]. אף על פי שההשלכות הקליניות של ממצאים אלו נותרו לא ידועות – הודגמה השפעה של מתאמפתמין, MDMA ו פופרס ברמה התאית על מערכת החיסון [69-72]. מחקרים אחרונים מראים כי מתאמפתמין מעלה את רמות הציטוקינים בגוף; ממצא המצביע על כך שסמים אלו משמשים תפקיד חשוב בהגברת פעילות המערכת החיסונית בקרב אנשים בעלי HIV כרוני [73-75]. בנוסף – מתאמפתמין מגביר את קצב השיכפול הויראלי והמוטציה של תאים המודבקים בתסמונת הכשל החיסוני של חתולים (FIV) – זהו הנגיף הקרוב ביותר ל HIV [76,77]. יחד עם זאת – מרבית המחקרים שנעשו בהיסטוריה לא הראו קשר משמעותי בין סמי מועדונים להתקדמות  ה HIV. על כל פנים - ניתוחים אלו היו מוגבלים ביכולתם לבדוק את השפעתו של סם מסיבות ספיציפי על התקדמות  הנגיף – זאת בשל מכלול המשתנים המעורב בשימוש בסמי מועדונים ובשל גורמים הקשורים לצריכת סמים באופן כללי [78,79]. במחקר אחד נמצא קשר בין שימוש במתאמפתמין לרמות ויראליות גבוהות וירידה באפקטיביות של הטיפול התרופתי המשולב  (ART) – לאחר דיווח עצמי של התמדה בטיפול [80].

השימוש בסמי מועדונים נפוץ בקרב אוכלוסיה החיה עם HIV/איידס ובקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה להידבקות באיידס. לשימוש בסמי מועדונים מגוון השלכות רפואיות חמורות וכרוניות. במהלך 15 השנים האחרונות עלה בצורה דרמטית מספרם של ביקורים במרפאות החירום למטרות טיפול וסיוע בעיקבות שימוש בחומרים אסורים. מרבית המחקרים האפידמיולוגיים מצביעים על תפקידם של סמי מועדונים בהגברת התנהגות מינית מסוכנת , חלק מהמחקרים ממחישים קשר בלתי תלוי בין סמי מועדונים  והדבקות באיידס. עדיין לא נקבעה בבירור השפעתם הישירה של סמי מועדונים על היתקדמותו של נגיף האיידס, אך סמי מועדונים עלולים להתערב בפעילותן של תרופות מתוך הטיפול התרופתי המשולב  (קוקטייל) ואף קשורים להפחתה ביעילותן. על הרופאים במרפאות לברר את דפוסי השימוש בסמי מועדונים של הפונים אליהם, לידע אותם אודות הסיכונים הקשורים לשימוש בסמי מועדונים ולהפנותם לתוכניות טיפול התנהגותי למשתמשים בסמים באם אובחנו קלינית.

סמי מועדונים וההיענות לטיפול התרופתי.    מעטים המחקרים אשר התמקדו  בהיענות לטיפול התרופתי המשולב  - במיוחד בקרב משתמשי סמי מועדונים, וזאת אע"פ שמשתמשי סמים מדווחים על היענות לא אופטימלית [81-83]. משתמשים במתאמפתמין מדווחים על ירידה בהתמדה בטיפול בקוקטייל בתקופות של שימוש אינטנסיבי בסמים הנמשך מספר ימים; דפוסי שימוש אינטנסיבי בסמים נצפו גם בקרב משתמשים של סמי מועדונים אחרים [7,81]. תקופות של הפסקת הטיפול עלולות להוביל לעמידות לטיפול ולאפשרות של כשל בטיפול. בכל אופן עדיין לא נמצאו דפוסים של עמידות לטיפול בקרב אוכלוסית המשתמשים בסמי מועדונים.

סמי מועדונים ופעילות הגומלין עם הטיפול התרופתי.   פעילות הגומלין של סמי המועדונים והטיפול התרופתי לאיידס עלולה להיות הרת-אסון. יש להזהיר מטופלים חדשים  כי למינונים ה"רגילים" של סמי המועדונים אותם הם צורכים עלולות להיות תופעות שליליות בשילוב עם הטיפול. באופן זהה לתרופות - MDMA, GHB, קטאמין ומתאמפתמין מסולקים בחלקם ע"י מערכת אנזימי הציטוכרום P-450 [1]. מכאן ששימוש מקביל בסמי מועדונים ובטיפול התרופתי משהה באופן ניכר את נוכחות סמי המועדונים בגוף, מעלה דרמטית את רמתם בדם ומוביל לתופעות שליליות. קיימים תיאורי מקרה אודות ההשלכות של ריטונאביר (ritonavir) על רמות MDMA ו GHB בדם ואף מיוחס מקרה מוות אחד להשפעות המשהות של ריטונאביר על MDMA [84,85]. עדיין לא ברורות ההשפעות הנובעות מפעילות הגומלין שבין תרופות מסוג מעכבים נוקליאוטידים לאנזים Reverse-Transcriptase ומעכבים לא-נוקליאוטידים לאנזים-Reverse Transcriptase יחד עם רמות סמי המועדונים בדם, אע"פ שרמות קטאמין עלולות לעלות אצל משתמשים בתרופות מסוג מעכבים לא-נוקליאוטידים לאנזים-Reverse Transcriptase [86].

• טיפול במשתמשים כרוניים בסמי מועדונים

מעטים המחקרים אודות יעילות הגישות הטיפוליות על משתמשי סמי מועדונים או על התנהגות מינית מסוכנת תחת השפעתם. במחקר אחד הודגם כי משתמשי סמי מועדונים הינם בעלי סיכויים גבוהים יותר לסיים את תוכנית הגמילה אבל הם בעלי נטייה התמכרותית גבוהה יותר גם בזמן השיחרור [87]. מרבית המחקרים התמקדו בטיפול במתאמפתמין שהושאל מהגישות הטיפוליות בהתמכרות לאלכוהול וקוקאין. תוצאות טובות יותר קשורות בטיפול ממושך גם אם מדובר בסיכויים גבוהים של חזרה לסם [16]. מחקר עכשיווי שנערך בקרב קבוצות אקראיות של משתמשי מתאמפתמין השווה טיפול רגיל עם טיפול של יעוץ התנהגותי אינטנסיבי; ירידה בשימוש במתאמפתמין נרשמה בשתי הקבוצות ללא הבדל משמעותי ב 6 החודשים הבאים אחריו [88]. גישות "צימצום-נזקים" בטיפול במתאמפתמין קיימות אך הן נבחנות בקשיחות [89]. "ניהול אפשרויות" (Contingency management) - שיטה ביהייביוריסטית המעניקה תלושים על כל בדיקת שתן נקייה מסמים – היתה מוצלחת בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים והמשתמשים במתאמפתמין. השיטה היתה מוצלחת גם בהשוואה לייעוץ התנהגותי אינטנסיבי [90].

למיטב ידיעתנו, עדיין לא נערכה בחינה קפדנית של השפעות התערבות התנהגותית על השימוש בסמי מועדונים או על קיום יחסי מין בסיכון הקשור לסמי מועדונים. המרכז לבקרת מחלות (The Centers for Disease Control and Prevention) יזם את פרוייקט MIX. מדובר בקבוצת התערבות עבור גברים המקיימים יחסי מין עם גברים המשתמשים בסמים ובהם גם סמי מועדונים. פרוייקט MIX יכריע האם גישת "צמצום הנזקים" תפחית שימוש בסמים והתנהגות מינית מסוכנת הקשורה בהם. בימים אלה משלים הפרוייקט את שלב רישום המועמדים למחקר הנערך ב 4 ערים. בסופו של דבר ולמרות העיניין הרב בפתרון תרופתי - אין כיום טיפול תרופתי מאושר  בשימוש בסמי מועדונים [91].

• המלצות למטפלים

על המטפלים לשאול את המטופלים אודות שימוש בסמי מועדונים וזאת תוך ידיעה כי השימוש בסמי מועדונים יכול להיות מורכב מכמה סוגי סמים בו"ז ותדירות השימוש יכולה להשתנות לאורך השבוע או החודש כאשר סופי-שבוע או מסיבות עלולים להיות זמן שיא. יש לידע את המטופלים אודות הסכנות החמורות וארוכות הטווח של השימוש בסמי מועדונים; יש לספק מיידע לאלו הממשיכים להשתמש בסמי מועדונים בנוגע לדרכים למיזעור נזקים כגון שמירה על מאזן נוזלים (אך לא בהגזמה) בזמן מסיבות; המנעות מעירוב סמי מועדונים עם אלכוהול וידיעת הסיכון שבנטילת פופרס עם התרופה סילדנאפיל או תרופות אחרות ממשפחת מעכבי האנזים פוספודיאסטראז (ויאגרה). יש להפנות משתמשים הנוהגים להזריק סמי מועדונים לתוכניות החלפת מחטים. יש לספק יעוץ בדבר קיום יחסי מין באופן מוגן יותר כמו גם ליידע את משתמשי סמי המועדונים בדבר התנהגות מינית מסוכנת והדבקות במחלות המועברות במגע מיני הקשורים לשימוש בסמני המועדונים. יש לקיים שיחה גלוייה עם משתמשים המקבלים טיפול תרופתי (קוקטייל) אודות חשיבות ההיענות לטיפול ובדבר האינטראקציות בין תרופות הקוקטייל וסמי המועדונים. יש להעריך ולטפל במחלות נלוות הכוללות זיהומים בעור, מחלות שיניים ודיכאון.

יש להפנות אנשים בעלי תלות בסמי מועדונים לטיפול התנהגותי. על המטפלים להכיר תוכניות טיפול בהתמכרות לסמים בקהילתם תוך מתן תשומת לב באם יש לצוות המטפל את הידע אודות סמי מועדונים ונכונות לקבל משתמש של סמי מועדונים לטיפול. תוכניות טיפול לקהל יעד ספיציפי (למשל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים או אנשים החיים עם HIV) יכולות להכיר טוב יותר את התנהלות המשתמשים בסמי מועדונים.