טיפול מונע - PEP - לאחר חשיפה אפשרית ל HIV נבחן בלוס-אנג'לס

מאת - שון הוסיין

7 בנובמבר 2007 - CATIE News
תרגום עברי - חיים שפיר

אף על פי ש HIV בודד לראשונה בשנת 1983 קשה מאוד למצוא חיסון כנגדו, בין היתר משום שמערכת החיסון אינה מובנת עד תום, בעיקר ברקמות עדינות – פי הטבעת, הפה, הפין והנרתיק – אשר נתקלים ראשונים ב HIV. מעבר לכך - וירוס זה גורם לשינויים מורכבים אשר קשה מאוד להופכם. ככול שהחוקרים מגבשים הבנה יותר מורכבת אודות הקשר שבין המערכת החיסונית ל HIV – כך נראות קשות יותר הדרכים ליצירת חיסון אפקטיבי. לפיכך – קיום יחסי מין בטוחים יותר הוא לעת עתה קריטי לצמצום מקרי HIV חדשים - עבור אנשים המנהלים חיי מין פעילים.

אף על פי כן – בעולם עדיין סקס לא מוגן נפוץ למדי ומיקרי HIV חדשים ורבים צצים במחוזות צפון אמריקה ומערב אירופה. עקב כך מדענים מתחילים לשקול שימוש בתרופות בכדיי להגביל הדבקה ב HIV.

אפשרות אחת היא שימוש לטווח קצר יחסית בתרופה כנגד HIV מיד לאחר שהאדם עלול היה להיות חשוף ל HIV. טיפול זה קרוי PEP (Post Exposure Prophylaxis – טיפול מונע לאחר חשיפה) והתקווה היא, כי טיפול זה יעכב את יכולתו של HIV להדביק תאים. על ידי הגבלת יכולתו של HIV להתפשט - חוקרים מקווים שהמערכת החיסונית תוכל לעצור את התקדמות הווירוס.

• שיעור מקופים

עדיין לא נערכו בדיקות אקראיות בשילוב תרופות פלסבו לבחינת האפקטיביות של PEP בחשיפה ל HIV כך שמרבית המידע עליו (ובפרט במקרים של חשיפה מינית פוטנציאלית ל HIV) מגיע מקופים. בניסויים אלו, שמרביתם בוצעו החל מאמצע ועד לסוף שנות התשעים, ניתנה לקופים התרופה טנופוביר - ויראד (tenofovir - Viread) לאחר שהודבקו ב SIV – הווירוס המקביל ל-HIV, זה העובר בין קופים.

חוקרים מצאו, כי מתן של טנופוביר בתוך 24 שעות מהחשיפה ל SIV והמשך מתן הטיפול ב 28 הימים העוקבים – מנע מה SIV להתפשט ולתפוס אחיזה. עם זאת – תחילת מתן טיפול בטנופוביר 72 שעות ואפילו 48 שעות אחרי החשיפה הקטינו את ההגנה בפני SIV באופן ניכר.

בהתבסס על תוצאות אלו, ההנחיה הכללית לגבי HIV PEP לבני אדם הינה עידוד שימוש בתרופות נוגדות HIV בתוך 72 השעות (ובאופן אידיאלי בתוך 24 שעות) מהחשיפה ל HIV. על הטיפול מסוג זה להמשך 28 ימים נוספים.

בשל העניין הציבורי ב PEP, חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בלוס-אנג'לס (UCLA) ערכו מחקר במטרה לאמוד את בטיחותו ולבדוק את מידת העניין של אנשים הנתונים בסכנה ממשית להדבקה ב HIV, בטיפול. תוצאות המחקר בן ששת החודשים היו מבטיחות ומעודדות המשך מחקר ב PEP.

• פעילויות בסיכון גבוה להעברת HIV

חוקרים גייסו משתתפים, אשר דיווחו על חשיפה פוטנציאלית ל HIV בתוך עד 72 שעות מקים יחסי מין עם אנשים "הידועים כנשאי HIV".

צוות המחקר חיפש משתתפים שנחשבו להיות בסיכון גבוה למשיכת הדבקות HIV וזאת עקב קיום הפרקטיקות הבאות:

• קיום נשנה של יחסים אנאליים בלתי מוגנים
• קיום נשנה של יחסים וגינאליים בלתי מוגנים
• קיום נשנה של יחסים אוראליים אצל אנשים להם (כדברי החוקרים) קיים "פצע פתוח, כיב או דלקת [ברקמות הפה]"
• שיתוף של ציוד הזרקה
• בעלי שותף ליחסי מין או להזרקות הידוע בתור חיובי ל HIV

משתתפים פוטנציאליים יצרו קשר טלפוני והופנו למרפאה אזורית. המשתתפים רואיינו ומי שנתנו את הסכמותיהם נבדקו למציאת נוגדנים ל HIV. ייעוץ ניתן לפני כמו גם אחרי הבדיקות. המשתתפים קיבלו את המינון הראשון של התרופה הנבדקת. למשתתפים הומלץ לשוב למרפאה לצורך קבלת טיפול ההמשך במלואו לביתם ולשם מילויי שאלונים, בדיקות דם, שתן וקבלת יעוץ נוסף.

• מבט על המצטרפים

החוקרים סיננו 287 מתקשרים שנענו לפרסום המחקר. מתוך אלה 100 נרשמו. שניים הופנו לטיפול לאחר שהתברר כי הם כבר נדבקו ב HIV. לפניכם מובא הפרופיל של המשתתפים:

• 5% נשים, 95% גברים
• 50% רווקים; 10% נשואים או בעלי בני זוג; 40% סירבו לפרט את מצב הזוגיות שלהם
• 66% מהם הועסקו במשרה מלאה
• 45% הראו שימוש בחומרים ממכרים תוך קיום יחסי מין
• 99% דיווחו על קיום יחסי מין בלתי מוגנים שהציבו אותם בסיכון ל HIV

• שימוש בחומרים ממכרים

שני החומרים הנפוצים ביותר שנלקחו בטווח של 30 יום לפני תחילת ההשתתפות במחקר היו:

• אלכוהול (עד לרמה שבה המשתמשים היו שיכורים) – 25 %
• אמפתאמין או מתאמפתאמין – 12%

• התרופות שנרשמו

התרופות שהיו בשימוש במחקר זה היו הפורמולה המשותפת (שני חומרים בטבלייה אחת בשם קומביויר [Combivir]) המורכבת משתי תרופות נפוצות שנלקחות לטיפול ב- HIV :
• 3TC (lamivudine) ו- AZT (Retrovir, zidovudine)
קומביויר נלקחה פעמיים ביום במחקר זה.

• חשש ממשי

מרבית המשתתפים דיווחו כי נבדקו ל HIV בשלב כלשהו בשנה החולפת.

היום בו נרשמו מספר הפונים הגבוה ביותר היה יום שני. הדבר מציע כי החשיפה לHIV קרתה בסופ"ש.

למרבית המשתתפים היה מה שכינו החוקרים "חשש ממשי מפני חשיפה ל HIV" בשל קיום יחסי מין בסיכון גבוה "עם אנשים הידועים כחיוביים ל HIV" כמפורט:

• קיום חוזר של יחסי מין אוראליים
• קיום חוזר של יחסי מין אנאליים
• יחסי מין אנאליים חודרניים
• יחסי מין אוראליים חודרניים

סך של 23% מהמשתתפים דיווחו על שימוש בקונדומים בזמן החשיפה הפוטנציאלית ומרביתם דיווחו על מה שמכנים החוקרים "כשל של הקונדום".

• היענות לטיפול

היענות לטיפול היא נטילת כל אחד ממינוניי התרופה בדיוק כפי שנרשם, יום אחר יום. בכל הנוגע לטיפול ב HIV דרושות מידות היענות גבוהות למען השגת אפקטיביות בטיפול. החוקרים מצאו, כי 35% מהמשתתפים לא גילו היענות מספקת לטיפול התרופתי.

• תופעות לוואי

כ 77% מהמשתתפים דיווחו אודות לפחות תופעת לוואי אחת, בדרך כלל בעוצמה מתונה כמפורט:

• אנרגיה ירודה – 48%
• בחילות – 45%
• כאבי ראש – 20%
• בעיות קיבה – 11%

משתתף אחד דיווח על מחשבות אובדניות לאחר שהתוודע לסיכון הפוטנציאלי שבחשיפה לHIV  ונזקק לאשפוז. צוות המחקר החליט, כי למקרה זה אין קשר לתרופות שהיו בשימוש במחקר.

• פרישה באמצע המחקר

לשמור על חלק גדול מהמשתתפים שהתנדבו למחקר היתה מטלה קשה עבור צוות המחקר. אחרי השבוע הראשון ניתנה למטופלים כמות מספקת של תרופות בכדיי לאפשר להם טיפול של 28 ימים של PEP, רבים חדלו להגיע למרפאה. עד לחודש השישי למחקר, רק 49% מהמשתתפים המשיכו לבקר במרפאה. החוקרים הסיקו כי רבים מהמשתתפים "השתתפו במחקר רק בשביל לקבל את התרופה [תרופת אנטי HIV] ורק מיעוט היו מעוניינים בייעוץ התנהגותי...".

• האם למדנו משהו?

עד לסוף המחקר, משתתפים דיווחו אודות ירידה במספר פרטנרים לסקס ועליה ברמת הנחישות של "לא לקיים יחסי מין לא מוגנים שוב". יחד עם זאת, הם נטו לדווח על כך שלפני, במהלך ולאחר המחקר בפחות מ 50% מהפעמים בהם קיימו יחסי מין – אכן השתמשו בקונדומים.

אף לא אחד מאלו שנשארו למשך כל אורך המחקר (שישה חודשים) נמצא חיובי ל HIV. יחד עם זאת, יתכן שחלק מהנושרים מן המחקר נבדקו ונמצאו מאוחר יותר חיוביים. בשל כך ובשל גורמים נוספים החליט צוות המחקר, כי לא ניתן להעריך את יעילות טיפול ה PEP ממחקר זה.

• חשוב לזכור

ממצאי המחקר מלוס-אנג'לס מוגבלים מכמה בחינות הכוללות את הבאים:

1. מרבית המשתתפים היו אנשים משכילים המזהים עצמם בתור גייז. התנהלותם מול גורמי בריאות היתה יעילה ומהירה. מאחר ו HIV  נפוץ גם בקרב אוכלוסיות אחרות ואף שוליות יותר מזו – יתכן וממצאי המחקר לא יהיו תקפים עבורן.
2. כמעט שלא השתתפו במחר זה אנשים שהסיכון להידבק ב HIV אצלם נבע משימוש בלתי אחראי בציוד הזרקה. החוקרים מציעים, כי אולי המאמצים להשגת משתמשים בסמים לא היו מספקים. אפשרות נוספת שהועלתה היא כי יתכן שמשתמשי סמים שהיו עלולים להיחשף ל HIV לא פנו לטיפול PEP בשל ההשפעות של השימוש בסמים או מפאת תסמיני גמילה.
3. הצוות פרסם את המחקר בשפה האנגלית והספרדית במחוזות בהם מרבית האוכלוסייה אינה של לבנים בתוך לוס-אנג'לס. בנוסף אתר המחקר מוקם באזור בו האוכלוסייה השלטת הינה אפרו-אמריקנית והיספאנית. יחד עם זאת מרבית המשתתפים במחקר היו לבנים וגויסו על ידי קליניקה הממוקמת בשכונה המזוהה כשכונה בעלת תושבים רבים שהם גייז. ההבדלים בגיוס אינם ברורים.

• נעים קדימה

המחקר בלוס-אנג'לס מעלה סברה שאנשים שחוו חשיפה  פוטנציאלית ל HIV – יתורו אחר טיפול PEP. מחקרים עתידיים צריכים לשלב טיפול PEP (במקרים של חשיפה מינית) בתוך תוכניות מניעה יסודיות של HIV. נושא מרכזי בתוכניות עתידיות אלו הינו מי יהיה הגורם המשלם עבור טיפולי ה PEP במקרים של חשיפה ל HIV בעקבות השימוש בסמים.

שון ר.הוסיין

REFERENCES: 
1. Nishimura Y, Igarashi T, Haigwood NL, et al. Transfer of neutralizing IgG to macaques 6 h but not 24 h after SHIV infection confers sterilizing protection: implications for HIV-1 vaccine development. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Dec 9;100(25):15131-6. 
2. Milush JM, Stefano-Cole K, Schmidt K, et al. Mucosal innate immune response associated with a timely humoral immune response and slower disease progression after oral transmission of simian immunodeficiency virus to rhesus macaques. J Virol. 2007 Jun;81(12):6175-86. 
3. Rollman E, Smith MZ, Brooks AG, et al. Killing kinetics of simian immunodeficiency virus-specific CD8+ T cells: implications for HIV vaccine strategies. J Immunol. 2007 Oct 1;179(7):4571-9. 
4. Staprans SI, Barry AP, Silvestri G, et al. Enhanced SIV replication and accelerated progression to AIDS in macaques primed to mount a CD4 T cell response to the SIV envelope protein. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Aug 31;101(35):13026-31. 
5. Nilsson J, Boasso A, Velilla PA, et al. HIV-1-driven regulatory T-cell accumulation in lymphoid tissues is associated with disease progression in HIV/AIDS. Blood. 2006 Dec 1;108(12):3808-17. 
6. Tsai CC, Follis KE, Sabo A, et al. Prevention of SIV infection in macaques by (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine. Science. 1995 Nov 17;270(5239):1197-9. 
7. Tsai C-C, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol. 1998 May;72(5):4265-73. 
8. Lavoie E, Alary M, Remis RS, et al. Determinants of HIV Seroconversion Among Men Who Have Sex With Men Living in a Low HIV Incidence Population in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapies. Sex Transm Dis. 2007 Sep 13; [Epub ahead of print]. 
9. Shoptaw S, Rotheram-Fuller E, Landovitz RJ, et al. Non-occupational post-exposure prophylaxis as a biobehavioral HIV-prevention intervention. AIDS Care 2008; in press. 

ראו גם