מדיכוי למרשם הרואין; תהליך של 10 שנים: הרצאה מפי ד"ר Heinz Stutz (מנהל כלא שונגראן, שוויץ)
תרגום: איציק לארוס
תהליך ההיווצרות של KOST (שימוש מבוקר של סמי הרגעה בכלא) לאחר מאבק נגד סוחרי סמים ומשתמשים בסמים בקרב אסירים בכלא שלנו, לאחר 10-15 מקרים של מנות יתר ו-3-4 מקרי מוות של אסירים בשנה, מעקב אחר פעולה של מנת יתר של הירואין, צוותים מבולבלים ומפוחדים בעקבות מציאת גופות אסירים במהלך פתיחת התאים בבוקר ועוד. היה עלינו להבין שאנחנו לא בשליטה של צריכת סמים לא חוקיים בבית הכלא שלנו. עד אז נלחמנו בשימוש בסמים בקרב אסירים בעזרת בדיקות שתן, שליטה וריסון, שימוש בתאי כלא וצעדים משמעתיים. בתחילה היה עלינו להבין כי: • בסביבה של משתמשים בסמים, כל אחד יוכל למצוא סמים, אפילו בבית הכלא. • השימוש בדיכוי, בדיקות שתן וצעדים משמעתיים – אין להם השפעה על משתמשים כבדים בסמים. • רוב המשתמשים בסמים הם מכורים כבדים והסם תופס חלק חשוב בשגרת חייהם. בסוף שנות ה-80 ותחילת שנות ה-90, הדיון הציבורי בשוויץ בנושא המדיניות הציבורית בטיפול בסמים וב-HIV/AIDS היה מוצלח מאוד. הוויכוח בין מומחי משרד הבריאות לבין הפוליטיקאים הביא לגיבוש מדיניות בנושא הסמים בשוויץ, הנקראת "מדיניות 4 עמודי התווך" (דיכוי, תראפיה, הפחתת נזקים ומניעה). בהתבסס על העובדה הזאת, ביקשנו ב-1993 ממחוז סולוטורן להשתתף בתוכנית של מירשמי הירואין, שהתבססה על מדיניות הסמים החדשה בשוויץ. לאחר שגיבשנו תוכנית ע"י צוות פעולה מ- Schöngrünבשנת 1992, קיבלנו אישור ממחוז סולוטורן, ולבסוף גם מהוועדה האתית-בריאותית של המחוז. משרד הבריאות גילה עניין גדול בתוכנית שלנו. בשיתוף המוסד לחקר ההתמכרות בציריך ומשרד הבריאות, חתמנו על חוזה. ב-8.9.1995 הענקנו את התרומה הראשונה של ניסוי ההירואין ל-3 אסירים משוחררים על תנאי.
דרישות הכניסה ל-KOST: 1. המכורים לסמים חייבים להיות מעל גיל 18. 2. הנבדקים חייבים להיות מכורים לאורך תקופה של שנתיים לפחות. 3. המכורים חייבים היו לעבור 2 טיפולים קליניים של סילוק רעלים ופסיכותראפיה ללא הצלחה. 4. המכורים מגלים חוסר תפקוד בתחום הרפואי, הפסיכולוגי או הסוציאלי. 5. המכורים נתנו את אישורם בהסכם בכתב לשיתוף פעולה בתשאול, בדיקות גופניות ואיסוף וניתוח הנתונים ע"י הרשויות הממונות.
בתחילת הניסוי מחוץ למוסד Schöngrün לא ידענו כיצד הצוות המטפל והאסירים יגיבו לניסוי שכזה.
KOST (השאלות) • האם הטיפול בהירואין ישנה את הפעולות במבוצעות בכלא? • האם הפרויקט מקובל על הצוות ועל האסירים? • מה מצבו הכלכלי של הכלא? • מה תהיה ההשפעה על האסירים מבחינה בריאותית, יכולות העבודה והרצון לתראפיה? משום כך העברנו את הפרויקט ל- Bleichenberg. במקום זה, מטפלים באסירים בחיות השוכנות במשק חי, ולנים באותו המקום. הם היו מופרדים לגמרי מהבניין הראשי Schöngrün. למדנו שאפשרויות הביצוע בכלא שלנו היו קשורות לנקודות הבאות: • ההבנה בין החברים בצוות לא הייתה גלויה. • עבודת החינוך של הצוות, של האסירים ושל הציבור הייתה חשובה. הדבר התאפשר בעקבות עבודת מחקר בנושא, שבוצעה בכלא שלנו בין השנים 1995-1998 מהמוסד למחקר בציריך.
התחלת הפרויקט התחלת הפרויקט רצופה מלאה אי וודאות. היינו חייבים לשכנע רשויות שישכנעו אסירים פוטנציאליים, מטעם הכלא שלנו לקחת חלק בפרויקט. נאלצנו להתמודד עם תהליכים מסובכים כמו גם עם אסירים שקשה לטפל בהם. בשלבים הראשונים של המחקר התעמתנו עם מכורים לסמים, מומחים בשימוש במזרקים. לפעמים נאלצנו להתמודד עם אלימות בין אסירים וכן בין אסירים לצוות. רוב ההתקפות היו מילוליות. ראינו שהאסירים והצוות מתרחקים אחד מהשני, מחוץ למוסד המרכזי של Schöngrün, ואפילו דיון משותף בנוכחות פסיכולוגים, פעם בשבוע, לא הצליח לפתור את הבעיה. לפי הלך הרוחות והצורך בשינוי בנוגע להשקעה של עבודה רפואית נוספת, ולפי עלויות המחקר הגבוהות, חשבנו לשנות את המיקום ל- Bleichenberg. ב-25.2.1997 שינינו את פרויקט KOST בבניין המרכזי של Schöngrün.
הצוות באותו הזמן, כ-50% מאנשי הצוות גילו קשיים בהבנה מלאה של הפרויקט ומטרותיו. זה היה, ועודנו, תהליך לא פשוט לשנות את המחשבה, כי ההירואין הוא עניין מזיק ורע בעליל. כבר לפני 1993, הצוות החל לדאוג בנושא ההנחיות של הרופא הקודם שלנו. הוא דאג לתת מזרקים ומחטים למשתמשים מכורים בכלא ללא שום הנחיה מההנהלה. מנקודת מבטו הוא דאג למניעה של איידס וצהבת אולם מנקודת מבטו של הצוות, הוא ביצע פשע מכיוון שהמזרקים והמחטים שימשו ככלי נשק (היום אנו אסירי תודה לאותו הרופא שביצע צעד לא אנוכי שכזה). באותו הזמן היחס להירואין היה כעניין מזיק, ללא שום הבנה של מורכבות הבעיה. לכולם עלו בדימיון התמונות הנוראיות של סצנת הסמים, בעיקר מציריך. כמה מחברי הצוות גילו התנגדות פאסיבית לפרוייקט. העובדה שמוסד רשמי, בשם החוק, נתן הירואין לאנשים שביצעו פשעים בתחום הסמים בחברה, הייתה בלתי מובנת לרוב האנשים. זה היה הלם תרבות.
שינוי הסטאטוס האפשרות ליישום של מודל כזה לא הייתה פשוטה. זה היה אתגר גדול לכולם לעמוד בהתלבטויות של מערכות מקובעות והירארכיות מצד אחד, והידברות חופשית עם אסירים מכורים מהצד השני, כמו גם לחיות עם הסתירה שבין תביעות משפטיות בדין צריכה של הירואין לבין רישום תרופתי של הירואין בין כותלי הכלא. ב-1.1.1999 פרוייקט ההירואין שלנו קיבל מעמד של פרויקט תמיכתי בהירואין. ב-2.2.1999, המוסד לחקר ההתמכרות הוציא דו"ח מסכם. בשורה התחתונה השתמע ממנו, כי מבחינה מעשית, יישום של פרויקט כזה בין כותלי הכלא הוא אפשרי בהחלט.
ההתפתחות והמצב היום מטרות: אנו רוצים לייצב ולחזק את החוסן הפיזי והפסיכולוגי של כל אחד מהמשתתפים. אנו רוצים להוריד את הסיכון הבריאותי כדוגמת: • הסכנה בהידבקות ב-AIDS • הידבקות בצהבת. • פצעים עקב שימוש במחטים. • שיפור השיקום החברתי. • אימוץ עמדה חיובית כלפי העבודה. • השגות המטרות האישיות כזמן השהייה בכלא • טיפול בבעיית ההתמכרות או בדרכים למנוע את ההרגל. • למנוע את התלות בסמי הרגעה בזמן השהייה בכלא ולאחריו. • אפשרות להצבה מחדש בתוכנית השיקום. • העברה לתוכנית גישה לאחר השחרור מהכלא.
הצלחות ההצלחות בקרב הנסיינים שלנו: • התגברנו על הסחר בסמים • הורדנו את הפגיעות (מניעת HIV/צהבת) • שיפרנו את רמת ההיגיינה הכללית, התזונה והחזרה לקו הבריאות. • לא היו מקרים של מנת יתר. • לא היו מקרים של מוות אסירים. • לא היו מקרים של הדבקות בצוות, ממחטים נסתרות. • שיתוף הפעולה עם הצוות הרפואי בכלא עזר לרפא פצעים פיזיים ונפשיים כאחד.
KOST כיום פירוט (1) היו לנו לכל היותר 15 אנשים עם טיפול תמיכתי בהירואין, שמשתכנים בתאים של אדם אחד, כמו 60 האסירים האחרים. כל המכורים עובדים כ-½8 שעות ביום. קיימנו הגבלות – איסור העברה של ציוד כבד. האסירים יכלו להשתמש בשירותים סוציאליים, פסיכולוגיים ושירותי בידור.
KOST כיום פירוט (2) להלן הטיפולים המיוחדים, למכורים בלבד: • פעמיים בשבוע המטופל נפגש עם רופא. • 3 פעמים ביום הם נפגשים עם אחות, המכינה את מנת ההירואין היומית בכמות מרבית של 3 מנות ביום. • משקל מרבי של מנת הירואין הוא 250 מיליגרם. בחישוב צריכה יומית הכמות היא 750 מיליגרם. • המכורים מזריקים לתוך הווריד את ההירואין בעצמם תחת פיקוח. אם הוורידים כבר ניזוקו, הם יכולים להזריק לתוך השריר או הזרקה תת עורית. • הם תמיד נמצאים בקבוצות של 3 אנשים. • כל זאת בנוכחות של אחות ושומר.
על מנת לתת רעיון כללי לגבי הערך האמיתי של KOST בהקשר של מצב ההתמכרות לסמים בשוויץ: אנו מעריכים כי ישנם כ- 30,000 מכורים לסמים בשוויץ. קיימים בשוויץ כ- 1200 מכורים, המטופלים בהירואין, וממוקמים ב- 24 HEBERE (מרכזי טיפול בהירואין). כ-20% מתוך 1200 המכורים הם פושעים משתמשי סמים. משתמשים אלה הם המכורים הקשים ביותר. לשם השוואה: 200,000 מכורים לאלכוהול 1 מיליון מכורים לסיגריות.
הרשו לי לסכם במשפטים הבאים: המאפיין הייחודי של המסקנה שלנו הוא כדלהלן: מכורים משתמשים בסמים מכיוון שזה חלק חשוב מחייהם, ולכן הדבר לא צריך להיות כמשחק מחבואים. דיכוי היא תשובה אחת למדיניות הסמים שלנו, אך מצד שני למדנו איך לגשת אל הלקוחות. כיום. חברות ביטוח הבריאות מבינות שהתמכרות להירואין זאת מחלה ומממנות את הוצאות הטיפולים כמחיר אחיד (בערך 50%). היום אנחנו מבינים כי איסור שימוש בסמים, כפי שהיה קיים שנים רבות, הוא כישלון, ויש לשקול דרכים חדשות לטיפול בבעיה. כיום אנחנו יודעים ששימוש בסמים בתוכנית שלנו הוא חלק מקובל משגרת חייו של המכור. אם זה יקרה, רצוי שהדבר יתקיים בתנאים בטוחים כדי למנוע נזק נוסף. לבסוף, למדנו שהחיים והמדיניות היום-יומית שלנו לא יכולים להיות תמיד בשחור לבן. אנחנו חייבים לחשוב בצורה של "צללים אפורים" כדי למצוא פתרונות מציאותיים ומשותפים. ישנן הרבה סתירות במדיניות שלנו בטיפול בסמים בשוויץ, ובמיוחד במוסד שלנו – בית הכלא, ואנו עדיין לומדים לחיות עם מדיניות זאת, על קשייה.
