ה-UNAIDS (ארגון האיידס של האו"ם), הוועדה המארגנת של בייג'ין והוועדה האולימפית הבינלאומית סיפקו 100,000 קונדומים ל-10,500 הספורטאים שמשתתפים במשחקי הקיץ של האולימפיאדה.

"מדובר בהרבה אנשים צעירים, חזקים ורווקים, שכמו בכל מקום, חלק מהם עשויים להתאהב או לעשות גם דברים אחרים, לכן אנו חלה עלינו האחריות להפוך את הקונדומים לזמינים". כך אמר אולה האנסן ((Ole Hansen, דובר ה-UNAIDS בסין. "אנו רוצים לוודא שיש להם את המידע והכלים לשמור על עצמם בעת קיום יחסי המין".

 

האנסן מסר כי הקונדומים מופצים באמצעות המרכזים הרפואיים שמיועדים לספורטאים. הסיבה לכך שהקונדומים לא נמצאים כבר בחדרי הספורטאים, הוסיף האנסן, היא "כי המשתתפים מגיעים מדתות ומרקעים תרבותיים שונים, וחלקם עשויים להרגיש לא בנוח עם המחווה".

כמות הקונדומים שהוחלט לספק נקבעה בהתאם לדרישה במשחקים הקודמים. הפצת הקונדומים במשחקים האולימפיים החלה באולימפיאדה שנתקיימה בברצלונה בשנת 1992. במשחקים שהתקיימו בסידני, בשנת 2000, נחטפו 70,000 קונדומים תוך ימים ספורים ו-20,000 נוספים חולקו לפי דרישה. במשחקים האולימפיים באתונה (2004), חולקו כ-130,000 קונדומים.

 

מבצע חלוקת הקונדומים לספורטאים הוא חלק מקמפיין רחב היקף תחת הכותרת "Play safe – Help stop HIV" שהושק בתחילת אוגוסט במעמד חגיגי בבייג'ין. בנוסף לקונדומים, המשתתפים במשחקים האולימפיים מקבלים עלוני מידע (בשפות אנגלית, צרפתית וסינית) שעוסקים במניעת HIV ובשבירת הסטיגמה סביב המחלה והאנשים החיים עמה. ד"ר פיטר פיו (Peter Piot), מנכ"ל UNAIDS, אמר כי "המשתתפים במשחקים האולימפיים עוזרים לשבור את מחסומי הסטיגמה והאפליה נגד אנשים החיים עם HIV". כמו כן, מקווה פיו כי הספורטאים יהפכו לשגרירים של הנושא כשיחזרו למדינותיהם ויהוו מקור השראה לאחרים באשר לאימוץ התנהגויות מיניות נכונות ומתן דוגמה אישית ביחס לאנשים החיים עם HIV.   

ראו גם

החל ממחר: בתי המלון בבייג'ין, סין, חייבים לספק קונדומים לכל אורחיהם. 

 

בהשקה של קמפיין לעידוד השימוש בקונדום שהייתה לפני שבועיים, גורמים רשמיים מלשכת הבריאות המוניציפאלית של בייג'ין הודיעו על כך שכל בתי המלון בעיר שהם ברמת אירוח של שלושה כוכבים ומעלה, מחויבים החל מסוף חודש מאי לספק קונדומים בכל חדרי האירוח שלהם. צעד זה, כך מוסרים מכתיבי המדיניות, בא בעקבות העובדה שרוב האנשים שנדבקים כיום ב-HIV/איידס, נדבקים באמצעות יחסי מין לא מוגנים. עד סוף השנה, כך הם הבטיחו, יורחב חוק זה גם למועדוני הלילה, מועדוני הספא ומוסדות פנאי נוספים אשר יחויבו לספק לקהל שלהם קונדומים בתשלום או בחינם.

ראו גם

מי שיעודד את השימוש בקונדום במחוז אנמברה, ניגריה, ייחשב מעתה לעבריין. כמו כן אסרו השלטונות על הפצתם של אמצעי מניעה נוספים (כגון: מתקן תוך רחמי) או על כל דרך אחרת שעשויה לצמצם את היילודה.

אמובי איליקה, יו"ר הוועדה לבריאות במחוז אנמברה, טוען כי "במקום ללמד את הילדים איך ליהנות מיחסי מין מוגנים, חייבים לחנך את הצעירים להתנזרות מוחלטת ממין". ההחלטה התמוהה של המחוז הניגרי זכתה לביקורת קשה מטעם סוציולוגים, עמותות לתכנון המשפחה וארגונים הנלחמים באיידס ברחבי העולם. איליקה ניצל את הבמה גם לטובת השמעת ביקורת חריפה על ההפלות. לדבריו, מדובר בפשע חמור ויש לאסור על הפלות גם במקרי אונס. "כל איש צוות רפואי שייתפס בעת סיוע להפלה – רישיונו יישלל ובית החולים בו יבוצע ההליך ייסגר". 

למעלה מ-3 מיליון איש בניגריה חיים כיום עם HIV/איידס (מדובר ב-3.9 אחוז מהאוכלוסייה הבוגרת בניגריה). לפי נתוני UNAIDS, מתווספים למספר זה כ-300 אלף חולים בשנה. כיום הקונדומים זמינים כמעט בכל ניגריה, בין היתר לאור מדיניות הממשל הפדראלי בניגריה בשיתוף פעולה עם עמותות לתכנון המשפחה. הפצת הקונדומים מלווה בקמפיין להעלאת המודעות ברדיו המקומי ובשילוט חוצות.

על אף שמרבית תושבי ניגריה הם נוצרים אדוקים, קבוצות דתיות רבות ברחבי המדינה מעודדות את השימוש בקונדום לאחר שהבינו כי עידוד ההתנזרות אינה הדרך הנכונה לעצור את התפשטות המגפה. האוכלוסייה המקומית במחוז אנמברה משתייכת ברובה לזרם הקתולי והאנגליקני בנצרות ואינה ידועה בהשקפותיה הפונדמנטליסטיות. האיסור החדש הוא ניסיון בוטה  של קבוצות לחץ פוליטיות בוטה לגייס את תמיכת הכנסייה (בייחוד את הקבוצות האוונגליסטיות).  

החוק החדש אינו מכיל התייחסות לעונש שיוטל על החנויות ובתי המרקחת שימשיכו לשווק קונדומים למרות האיסור.

ד"ר גדעון הירש, מנכ"ל הוועד למלחמה באיידס: "חינוך להתנזרות זו שיטת מניעה שנחשפה בכישלונה. אנשים ימשיכו לקיים יחסי מין ומדינה אחראית חייבת להציג תכנית מניעה יעילה וקוהרנטית המעודדת שימוש בקונדום. המקרה הניגרי הוא תקדים מסוכן להעדפת שיקולים פוליטיים על בריאות הציבור".

ראו גם

לפני מספר שבועות שחררה הוועדה השוויצרית ל-HIV/איידס הצהרה יוצאת דופן אשר דיברה לראשונה על אפשרות של קיום יחסי מין עם נשאים ללא קונדום. מסקנותיה של הוועדה עוררו מחלוקת ציבורית חריפה. מחד רבים התקוממו על כך שמדובר במסרים אשר עלולים לעודד התנהגות מינית מסכנת, מאידך יש הרואים בפרסום זה ציון דרך חשוב שדורש מחקר המשך.  

 

הוועדה מצטטת בדו"ח שורה של מחקרים שבודקים העברה של HIV, מאנשים שנתגלו כנשאים לבני זוגם (אשר אינם נשאים). הוועדה קבעה כי סקס ללא קונדומים אפשרי לאנשים החיים עם HIV תחת שילוב של מספר תנאים: האדם חייב להיות בטיפול תרופתי משולב, העומס הנגיפי שלו צריך להיות מתחת לסף הגילוי של הבדיקה במשך חצי שנה, וללא נוכחות מחלת מין פעילה ברקע.   

 

לפי מסקנות הוועדה, הסיכוי להדבקות מנשא כאשר כל התנאים התקיימו הוא פחות מ-1 ל-100 אלף. מדובר בסיכוי גדול פי 6 מהסיכוי של אדם להיפגע ממכת ברק (לפי הערכת מרכז המידע האוקיאני והאטמוספרי של ארה"ב, הסיכוי הוא 1 ל-600 אלף). סיכוי זה הספיק לוועדה השוויצרית כדי לצאת בהצהרה כי אנשים אלו אינם מדבקים באמצעות יחסי מין.

 

לפרש את מסקנות הוועדה כאישור גורף להפסיק להשתמש בקונדומים זו טעות. מצד שני זו תהיה טעות גם לבטל בהינף יד את רוח התקווה שנושבת ממסקנות אלו.

 

ישנם שיקולים חשובים אשר לא נלקחו בחשבון על ידי הוועדה השוויצרית. המחקר עליה התבסס הדו"ח כלל רק אוכלוסייה הטרוסקסואלית; עומס נגיפי נמוך מתחת לסף הגילוי של הבדיקה לעתים עלול לזנק; וקיים הבדל בין העומס הנגיפי בנוזל הזרע לעומס הנגיפי שנמצא בדם. יש לברר גורמים אלו לפני שמישהו מחליט לוותר על הקונדומים.

גם כאשר מתייחסים לממצאי הדו"ח בזהירות ובדאגה, מדובר בחדשה מרעישה. למעשה, מדובר בהוכחה נוספת לכך שטיפול תרופתי משולב הניתן כיום לנשאים מצמצם את הסיכון להדבקה ומהווה אסטרטגיה יעילה של מניעה, לפחות ברמה הקהילתית. במילים פשוטות יותר, ככל שיותר אנשים החיים עם HIV, ידעו את הסטאטוס שלהם ויקבלו את הטיפול התרופתי הנדרש, כך יקטנו הסיכויים של העברת המחלה. 

מוסד המניעה של ה-HIV מודאג מהאפשרות שדו"ח הוועדה ישלח מסר מוטעה לגבי מה בטוח ומה לא בטוח. עם זאת, חוסר הרצון שלהם לשתף את הקהילות אותן הם משרתים, בשיח הוגן ופתוח על אסטרטגיות לצמצום הסיכון, או לאפשרות של סקס ללא קונדומים, מייצג את כל מה שרע במאמצי המניעה של HIV.

התגובות לדו"ח השוויצרי מארגון הבריאות העולמי ומארגון ה-UNAIDS פטרו את עצמן ב"נדרש מחקר נוסף" ולמעשה התעלמו מהמהות האמיתית של הדו"ח, והיא ש"חבילת" המניעה של HIV כוללת אך לא מוגבלת על ידי המסרים הקיימים.

התגובה החכמה ביותר להצהרה השוויצרית תהיה קול קורא לכל הקהילה המדעית, למומחים בתחום האפידמיולוגיה, לחברי הקהילה ולחוקרי התנהגות להתאחד ולנצל את הכוחות המשותפים לטובת פיתוח קווים מנחים חדשים למין בטוח, אשר יכירו בעומס הנגיפי גורם חשוב בצמצום הסיכון.

ד"ר גדעון הירש, מנכ"ל הוועד למלחמה באיידס: "הדו"ח השוויצרי הוא הוכחה נוספת לחשיבות הידיעה של סטאטוס ה-HIV. נשאים אשר יודעים את סטאטוס ה-HIV שלהם ונצמדים למסגרת הטיפול התרופתי, מצמצמים באופן ניכר את העומס הנגיפי בגופם, דבר אשר עוזר למנוע הדבקה. דו"ח זה אינו תחליף למין בטוח אך לממצאיו יש ערך רב במחקר של אסטרטגיות מניעה חדשות".

ראו גם

מאמר מערכת שפורסם ב-Los Angeles Times קורא להגדלת מימון תכניות לעידוד שימוש בקונדומים, במסגרת תכנית החירום הנשיאותית למלחמה באיידס שמפעילה ארצות הברית באפריקה.
הצעת החוק החדשה, אותה מבקש להעביר הקונגרס האמריקאי בימים אלה, מבטלת את הסעיף הנוכחי הקובע כי שליש מתקציב היזמה למלחמה באיידס באפריקה יוקדש לתכניות המעודדות התנזרות מקיום יחסי מין לפני החתונה. על רקע זה, החל הימין הדתי-שמרני בארה"ב לעורר היסטריה כשכינה את הצעת החוק "התכנית בעד הפלות לצמצום ההתנזרות".
כותב המאמר הצביע על כך שלמעשה ההצעה לא תשנה דבר בנוגע לאיסור ארוך השנים בארצות הברית על הפלות, אולם היא כן תגדיל את זמינותם של אמצעי מניעה עבור נשים אפריקאיות חסרות אמצעים.
כיום ארה"ב מקדישה כ-50 מיליון דולר יותר בשנה לעידוד התנזרות ותכניות "נאמנות" שונות, על פני קידום השימוש בקונדומים באפריקה, בזמן שמיליוני נשים אפריקאיות נדבקות כתוצאה מיחסי מין לא מוגנים עם בעליהן לאחר החתונה. כלומר, לתכניות עידוד ההתנזרות אין השפעה על צמצום התפשטות נגיף ה-HIV, משום שההדבקה יכולה להתרחש גם לאחר החתונה.
המציאות כיום באפריקה היא, שלנשים הנשואות לבעלים החיים עם HIV יש מעט מאד כח לשלוט בשימוש בעליהן באמצעי מניעה או בהתנהגותם מחוץ לנישואין, ועל כן יש לספק אמצעי מניעה לנשים עניות באם הן מבקשות אותם, ובכך לבלום את התפשטות הנגיף ביבשת.

Editorial: Married to HIV 

 Los Angeles Times - February 22, 2008 

http://www.aegis.org/news/lt/2008/LT080212.html 

President Bush's Africa plan doesn't acknowledge that often it's husbands who infect wives. 

President Bush returns from Africa, where he justifiably touted the success of his AIDS relief initiative, to face a battle with Congress over that laudable program. Bush wants to nearly double funding, to $30 billion over the next five years, for the President's Emergency Plan for AIDS Relief; the House wants to spend $50 billion and expand the program to fight malaria and tuberculosis. But that $20-billion dispute probably won't generate as much heat as the provision in the bill, written by the late Rep. Tom Lantos (D-Burlingame), killing the requirement that one-third of all funds spent on AIDS prevention go to programs that promote abstinence until marriage. The State Department and some House Republicans oppose the bill, which is now spearheaded by Rep. Howard L. Berman (D-Valley Village) and is slated to be considered by a House committee next week. 

The religious right has begun whipping up the hysteria, calling the Lantos bill the "Pro-Aborts Emergency Plan for Abstinence Reduction." In fact, the bill would do nothing to alter the long-standing ban on U.S. funding for abortion. What it would do is increase the availability of contraception for poor African women -- and that is desperately overdue. 

Religious groups are fixated on the need to stop HIV transmission through premarital and extramarital sex, but what's killing African women by the millions is unprotected sex with their husbands. Yet the United States spends more on promoting abstinence and fidelity programs ($198 million in fiscal 2007) than on promoting condom use ($147 million in 2007). Roughly 10 million African girls under the age of 18 are married each year, many to older men who seek HIV-free brides. To those wedded to HIV-positive men, marriage often means a death sentence. They have little power to control their husbands' condom use or extramarital behavior; they are more likely than young men to contract HIV; and those who know they're infected and do not want to bear children often have no access to contraception. 

By providing life-saving drugs to HIV-positive pregnant women, the president's program claims to have prevented 157,000 infants from becoming infected. This is a huge accomplishment. What the U.S. funding hasn't done is reduce unwanted pregnancies. In a clinic in Uganda where pregnant HIV-positive women were receiving anti-retroviral treatment, 93% reported that their pregnancies were unintended. It's no surprise that many HIV-positive women do not wish to bear children whom they might infect with the virus or leave orphaned. It's cruel to deny contraception to such poor and sick women should they desire it. And as a public health matter, it's far cheaper to prevent unwanted pregnancies than to prevent mother-child HIV transmission. Yet U.S. funding for family planning has flat-lined. 

Although some U.S. religious conservatives find contraception objectionable, most Americans do not. Congress should take note and expand funding for family-planning programs to help the HIV-positive girls and women. 

ראו גם

טיפול מונע - PEP - לאחר חשיפה אפשרית ל HIV נבחן בלוס-אנג'לס

מאת - שון הוסיין

7 בנובמבר 2007 - CATIE News
תרגום עברי - חיים שפיר

אף על פי ש HIV בודד לראשונה בשנת 1983 קשה מאוד למצוא חיסון כנגדו, בין היתר משום שמערכת החיסון אינה מובנת עד תום, בעיקר ברקמות עדינות – פי הטבעת, הפה, הפין והנרתיק – אשר נתקלים ראשונים ב HIV. מעבר לכך - וירוס זה גורם לשינויים מורכבים אשר קשה מאוד להופכם. ככול שהחוקרים מגבשים הבנה יותר מורכבת אודות הקשר שבין המערכת החיסונית ל HIV – כך נראות קשות יותר הדרכים ליצירת חיסון אפקטיבי. לפיכך – קיום יחסי מין בטוחים יותר הוא לעת עתה קריטי לצמצום מקרי HIV חדשים - עבור אנשים המנהלים חיי מין פעילים.

אף על פי כן – בעולם עדיין סקס לא מוגן נפוץ למדי ומיקרי HIV חדשים ורבים צצים במחוזות צפון אמריקה ומערב אירופה. עקב כך מדענים מתחילים לשקול שימוש בתרופות בכדיי להגביל הדבקה ב HIV.

אפשרות אחת היא שימוש לטווח קצר יחסית בתרופה כנגד HIV מיד לאחר שהאדם עלול היה להיות חשוף ל HIV. טיפול זה קרוי PEP (Post Exposure Prophylaxis – טיפול מונע לאחר חשיפה) והתקווה היא, כי טיפול זה יעכב את יכולתו של HIV להדביק תאים. על ידי הגבלת יכולתו של HIV להתפשט - חוקרים מקווים שהמערכת החיסונית תוכל לעצור את התקדמות הווירוס.

• שיעור מקופים

עדיין לא נערכו בדיקות אקראיות בשילוב תרופות פלסבו לבחינת האפקטיביות של PEP בחשיפה ל HIV כך שמרבית המידע עליו (ובפרט במקרים של חשיפה מינית פוטנציאלית ל HIV) מגיע מקופים. בניסויים אלו, שמרביתם בוצעו החל מאמצע ועד לסוף שנות התשעים, ניתנה לקופים התרופה טנופוביר - ויראד (tenofovir - Viread) לאחר שהודבקו ב SIV – הווירוס המקביל ל-HIV, זה העובר בין קופים.

חוקרים מצאו, כי מתן של טנופוביר בתוך 24 שעות מהחשיפה ל SIV והמשך מתן הטיפול ב 28 הימים העוקבים – מנע מה SIV להתפשט ולתפוס אחיזה. עם זאת – תחילת מתן טיפול בטנופוביר 72 שעות ואפילו 48 שעות אחרי החשיפה הקטינו את ההגנה בפני SIV באופן ניכר.

בהתבסס על תוצאות אלו, ההנחיה הכללית לגבי HIV PEP לבני אדם הינה עידוד שימוש בתרופות נוגדות HIV בתוך 72 השעות (ובאופן אידיאלי בתוך 24 שעות) מהחשיפה ל HIV. על הטיפול מסוג זה להמשך 28 ימים נוספים.

בשל העניין הציבורי ב PEP, חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בלוס-אנג'לס (UCLA) ערכו מחקר במטרה לאמוד את בטיחותו ולבדוק את מידת העניין של אנשים הנתונים בסכנה ממשית להדבקה ב HIV, בטיפול. תוצאות המחקר בן ששת החודשים היו מבטיחות ומעודדות המשך מחקר ב PEP.

• פעילויות בסיכון גבוה להעברת HIV

חוקרים גייסו משתתפים, אשר דיווחו על חשיפה פוטנציאלית ל HIV בתוך עד 72 שעות מקים יחסי מין עם אנשים "הידועים כנשאי HIV".

צוות המחקר חיפש משתתפים שנחשבו להיות בסיכון גבוה למשיכת הדבקות HIV וזאת עקב קיום הפרקטיקות הבאות:

• קיום נשנה של יחסים אנאליים בלתי מוגנים
• קיום נשנה של יחסים וגינאליים בלתי מוגנים
• קיום נשנה של יחסים אוראליים אצל אנשים להם (כדברי החוקרים) קיים "פצע פתוח, כיב או דלקת [ברקמות הפה]"
• שיתוף של ציוד הזרקה
• בעלי שותף ליחסי מין או להזרקות הידוע בתור חיובי ל HIV

משתתפים פוטנציאליים יצרו קשר טלפוני והופנו למרפאה אזורית. המשתתפים רואיינו ומי שנתנו את הסכמותיהם נבדקו למציאת נוגדנים ל HIV. ייעוץ ניתן לפני כמו גם אחרי הבדיקות. המשתתפים קיבלו את המינון הראשון של התרופה הנבדקת. למשתתפים הומלץ לשוב למרפאה לצורך קבלת טיפול ההמשך במלואו לביתם ולשם מילויי שאלונים, בדיקות דם, שתן וקבלת יעוץ נוסף.

• מבט על המצטרפים

החוקרים סיננו 287 מתקשרים שנענו לפרסום המחקר. מתוך אלה 100 נרשמו. שניים הופנו לטיפול לאחר שהתברר כי הם כבר נדבקו ב HIV. לפניכם מובא הפרופיל של המשתתפים:

• 5% נשים, 95% גברים
• 50% רווקים; 10% נשואים או בעלי בני זוג; 40% סירבו לפרט את מצב הזוגיות שלהם
• 66% מהם הועסקו במשרה מלאה
• 45% הראו שימוש בחומרים ממכרים תוך קיום יחסי מין
• 99% דיווחו על קיום יחסי מין בלתי מוגנים שהציבו אותם בסיכון ל HIV

• שימוש בחומרים ממכרים

שני החומרים הנפוצים ביותר שנלקחו בטווח של 30 יום לפני תחילת ההשתתפות במחקר היו:

• אלכוהול (עד לרמה שבה המשתמשים היו שיכורים) – 25 %
• אמפתאמין או מתאמפתאמין – 12%

• התרופות שנרשמו

התרופות שהיו בשימוש במחקר זה היו הפורמולה המשותפת (שני חומרים בטבלייה אחת בשם קומביויר [Combivir]) המורכבת משתי תרופות נפוצות שנלקחות לטיפול ב- HIV :
• 3TC (lamivudine) ו- AZT (Retrovir, zidovudine)
קומביויר נלקחה פעמיים ביום במחקר זה.

• חשש ממשי

מרבית המשתתפים דיווחו כי נבדקו ל HIV בשלב כלשהו בשנה החולפת.

היום בו נרשמו מספר הפונים הגבוה ביותר היה יום שני. הדבר מציע כי החשיפה לHIV קרתה בסופ"ש.

למרבית המשתתפים היה מה שכינו החוקרים "חשש ממשי מפני חשיפה ל HIV" בשל קיום יחסי מין בסיכון גבוה "עם אנשים הידועים כחיוביים ל HIV" כמפורט:

• קיום חוזר של יחסי מין אוראליים
• קיום חוזר של יחסי מין אנאליים
• יחסי מין אנאליים חודרניים
• יחסי מין אוראליים חודרניים

סך של 23% מהמשתתפים דיווחו על שימוש בקונדומים בזמן החשיפה הפוטנציאלית ומרביתם דיווחו על מה שמכנים החוקרים "כשל של הקונדום".

• היענות לטיפול

היענות לטיפול היא נטילת כל אחד ממינוניי התרופה בדיוק כפי שנרשם, יום אחר יום. בכל הנוגע לטיפול ב HIV דרושות מידות היענות גבוהות למען השגת אפקטיביות בטיפול. החוקרים מצאו, כי 35% מהמשתתפים לא גילו היענות מספקת לטיפול התרופתי.

• תופעות לוואי

כ 77% מהמשתתפים דיווחו אודות לפחות תופעת לוואי אחת, בדרך כלל בעוצמה מתונה כמפורט:

• אנרגיה ירודה – 48%
• בחילות – 45%
• כאבי ראש – 20%
• בעיות קיבה – 11%

משתתף אחד דיווח על מחשבות אובדניות לאחר שהתוודע לסיכון הפוטנציאלי שבחשיפה לHIV  ונזקק לאשפוז. צוות המחקר החליט, כי למקרה זה אין קשר לתרופות שהיו בשימוש במחקר.

• פרישה באמצע המחקר

לשמור על חלק גדול מהמשתתפים שהתנדבו למחקר היתה מטלה קשה עבור צוות המחקר. אחרי השבוע הראשון ניתנה למטופלים כמות מספקת של תרופות בכדיי לאפשר להם טיפול של 28 ימים של PEP, רבים חדלו להגיע למרפאה. עד לחודש השישי למחקר, רק 49% מהמשתתפים המשיכו לבקר במרפאה. החוקרים הסיקו כי רבים מהמשתתפים "השתתפו במחקר רק בשביל לקבל את התרופה [תרופת אנטי HIV] ורק מיעוט היו מעוניינים בייעוץ התנהגותי...".

• האם למדנו משהו?

עד לסוף המחקר, משתתפים דיווחו אודות ירידה במספר פרטנרים לסקס ועליה ברמת הנחישות של "לא לקיים יחסי מין לא מוגנים שוב". יחד עם זאת, הם נטו לדווח על כך שלפני, במהלך ולאחר המחקר בפחות מ 50% מהפעמים בהם קיימו יחסי מין – אכן השתמשו בקונדומים.

אף לא אחד מאלו שנשארו למשך כל אורך המחקר (שישה חודשים) נמצא חיובי ל HIV. יחד עם זאת, יתכן שחלק מהנושרים מן המחקר נבדקו ונמצאו מאוחר יותר חיוביים. בשל כך ובשל גורמים נוספים החליט צוות המחקר, כי לא ניתן להעריך את יעילות טיפול ה PEP ממחקר זה.

• חשוב לזכור

ממצאי המחקר מלוס-אנג'לס מוגבלים מכמה בחינות הכוללות את הבאים:

1. מרבית המשתתפים היו אנשים משכילים המזהים עצמם בתור גייז. התנהלותם מול גורמי בריאות היתה יעילה ומהירה. מאחר ו HIV  נפוץ גם בקרב אוכלוסיות אחרות ואף שוליות יותר מזו – יתכן וממצאי המחקר לא יהיו תקפים עבורן.
2. כמעט שלא השתתפו במחר זה אנשים שהסיכון להידבק ב HIV אצלם נבע משימוש בלתי אחראי בציוד הזרקה. החוקרים מציעים, כי אולי המאמצים להשגת משתמשים בסמים לא היו מספקים. אפשרות נוספת שהועלתה היא כי יתכן שמשתמשי סמים שהיו עלולים להיחשף ל HIV לא פנו לטיפול PEP בשל ההשפעות של השימוש בסמים או מפאת תסמיני גמילה.
3. הצוות פרסם את המחקר בשפה האנגלית והספרדית במחוזות בהם מרבית האוכלוסייה אינה של לבנים בתוך לוס-אנג'לס. בנוסף אתר המחקר מוקם באזור בו האוכלוסייה השלטת הינה אפרו-אמריקנית והיספאנית. יחד עם זאת מרבית המשתתפים במחקר היו לבנים וגויסו על ידי קליניקה הממוקמת בשכונה המזוהה כשכונה בעלת תושבים רבים שהם גייז. ההבדלים בגיוס אינם ברורים.

• נעים קדימה

המחקר בלוס-אנג'לס מעלה סברה שאנשים שחוו חשיפה  פוטנציאלית ל HIV – יתורו אחר טיפול PEP. מחקרים עתידיים צריכים לשלב טיפול PEP (במקרים של חשיפה מינית) בתוך תוכניות מניעה יסודיות של HIV. נושא מרכזי בתוכניות עתידיות אלו הינו מי יהיה הגורם המשלם עבור טיפולי ה PEP במקרים של חשיפה ל HIV בעקבות השימוש בסמים.

שון ר.הוסיין

REFERENCES: 
1. Nishimura Y, Igarashi T, Haigwood NL, et al. Transfer of neutralizing IgG to macaques 6 h but not 24 h after SHIV infection confers sterilizing protection: implications for HIV-1 vaccine development. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Dec 9;100(25):15131-6. 
2. Milush JM, Stefano-Cole K, Schmidt K, et al. Mucosal innate immune response associated with a timely humoral immune response and slower disease progression after oral transmission of simian immunodeficiency virus to rhesus macaques. J Virol. 2007 Jun;81(12):6175-86. 
3. Rollman E, Smith MZ, Brooks AG, et al. Killing kinetics of simian immunodeficiency virus-specific CD8+ T cells: implications for HIV vaccine strategies. J Immunol. 2007 Oct 1;179(7):4571-9. 
4. Staprans SI, Barry AP, Silvestri G, et al. Enhanced SIV replication and accelerated progression to AIDS in macaques primed to mount a CD4 T cell response to the SIV envelope protein. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Aug 31;101(35):13026-31. 
5. Nilsson J, Boasso A, Velilla PA, et al. HIV-1-driven regulatory T-cell accumulation in lymphoid tissues is associated with disease progression in HIV/AIDS. Blood. 2006 Dec 1;108(12):3808-17. 
6. Tsai CC, Follis KE, Sabo A, et al. Prevention of SIV infection in macaques by (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine. Science. 1995 Nov 17;270(5239):1197-9. 
7. Tsai C-C, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol. 1998 May;72(5):4265-73. 
8. Lavoie E, Alary M, Remis RS, et al. Determinants of HIV Seroconversion Among Men Who Have Sex With Men Living in a Low HIV Incidence Population in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapies. Sex Transm Dis. 2007 Sep 13; [Epub ahead of print]. 
9. Shoptaw S, Rotheram-Fuller E, Landovitz RJ, et al. Non-occupational post-exposure prophylaxis as a biobehavioral HIV-prevention intervention. AIDS Care 2008; in press. 

ראו גם

תוכן העניינים

סקירה – סמי מועדונים והידבקות באיידס

גראנט קולפקס ורוברט גוזמן,
אוניברסיטת קליפורניה – סאן פרנסיסקו – קליפורניה - מאי 2006

Clinical Infectious Diseases May 15 2006;42:1463-1469

Grant Colfax1,2 and Robert Guzman1

1AIDS Office, San Francisco Department of Public Health, and 2Department of Medicine, University of California, San Francisco, California

• הקדמה:

השימוש בסמי מועדונים נפוץ בקרב אוכלוסיה החיה עם HIV/איידס ובקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה להידבקות באיידס. לשימוש בסמי מועדונים מגוון השלכות רפואיות חמורות וכרוניות. במהלך 15 השנים האחרונות עלה בצורה דרמטית מספרם של ביקורים במרפאות החירום למטרות טיפול וסיוע בעיקבות שימוש בחומרים אסורים. מרבית המחקרים האפידמיולוגיים מצביעים על תפקידם של סמי מועדונים בהגברת התנהגות מינית מסוכנת , חלק מהמחקרים ממחישים קשר בלתי תלוי בין סמי מועדונים  והדבקות באיידס. עדיין לא נקבעה בבירור השפעתם הישירה של סמי מועדונים על היתקדמותו של נגיף האיידס, אך סמי מועדונים עלולים להתערב בפעילותן של תרופות מתוך הטיפול התרופתי המשולב  (קוקטייל) ואף קשורים להפחתה ביעילותן. על הרופאים במרפאות לברר את דפוסי השימוש בסמי מועדונים של הפונים אליהם, לידע אותם אודות הסיכונים הקשורים לשימוש בסמי מועדונים ולהפנותם לתוכניות טיפול התנהגותי למשתמשים בסמים באם אובחנו קלינית.

הסמים הידועים בשם "סמי מועדונים" הינם סמים השכיחים בשימוש בדיסקוטקים ובמסיבות שונות. בשל השימוש השכיח בהם במסיבות, סקירה זו תכלול: 
מתלין דיוקסימטאמפטמין (MDMA - אמ די אמ אי – ידוע גם בכינויו "אקסטזי"), מתאמפטמין, קטמין, וי-הידרוקסיבוטיראט (GHB – ג'י אייצ' בי ידוע גם בתור "סם האונס" ) וחומצות מלחים חנקניים לשאיפה (ידועים בתור "פופרס" - POPPERS). הכתבה שלפניכם מספקת סקירה כללית אודות הפרופיל האפידמיולוגי והתוצאות הרפואיות של סמי מועדונים כמו גם מספקת המלצות רפואיות לטיפול במשתמשים של סמי מועדונים תוך שימת דגש על הסיבוכים בקרב משתמשי סמי מועדונים  החיים עם איידס/HIV ושל בעלי סיכון גבוה להידבק בו.

• סקירה כללית של סמי מועדונים

לשימוש בסמי מועדונים השפעה על בריאות הציבור. על פי תוצאות סקר לאומי אודות שימוש בסמים ובריאות בשנת 2004, משוערך כי בארה"ב 1.9 מיליון איש בגילאים שמעל 12  השתמשו ב MDMA ו 1.4 במתאמפתמין; לצורך השוואה - 1.3 מיליון השתמשו בקוקאין/קראק ו 398,000 השתמשו בהרואין [2]. נטל השימוש בסמי מועדונים הינו ניכר: "רשת ההתרעה לשימוש בסמים" הראתה, כי בין 1994 ל 2001 חלה עליה של פי 22, 35 ו 60  במספר הביקורים בטיפול נמרץ בשל שימוש ב MDMA, קטאמין ו GHB בהתאמה.

בהשוואה לכלל האוכלוסיה, השימוש בסמי מועדונים - כמו גם שימוש בסמים באופן כללי - שכיח יותר בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) [4]. במחקר מבוסס אוכלוסיה אודות MSM עירוניים נמצא, כי במשך ששת החודשים שקדמו לראיון – 20% מהמרואיינים דיווחו על שימוש בפופרס, 12% דיווחו אודות שימוש ב MDMA ו 10% דיווחו  על שימוש במתאמפתמין; שכיחות הדיווח אודות שימוש במספר סוגי סמים בו-זמנית כמו גם תכיפות השימוש בסמים היתה גדולה יותר אצל גברים החיים עם HIV [5]. דגימה הסתברותית של גברים צעירים (בטווח הגילאים של 15 - 22) ב 7 ערים בארה"ב הראתה, כי במשך זמן של שישה חודשים עד לקיום הראיון, 14% מהמרואיינים דיווחו על שימוש בפופרס, 19% דיווחו אודות שימוש ב MDMA ו 20% דיווחו אודות שימוש באמפתמין [6]. השימוש בקטאמין וב GHB גם הוא נפוץ יותר בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים; במחקר נמצא, כי 53% מה-MSM הצעירים מדווחים על שימוש בזמן כלשהו בקטאמין. מחקרים אודות MSM  המשתתפים במסיבות הראו שימוש של 25% מהמשתתפים ב GHB ו 43% בקטאמין [7,8]. קיימים פחות מחקרים אודות שימוש בסמי מועדונים בקרב הטרוסקסואלים החיים   עם HIV או בעלי סיכון גבוה להידבק בו. יחד עם זאת, מספר מחקרים הראו שיעורים גבוהים של שימוש בסמי מועדונים בקרב אוכלוסיות אלו גם כן [9,10].

• סיכום תיאור סמי מועדונים

מתאמפתמין – מתאמפתמין הינו מעורר סינטטי הנגזר מאפידרין או פסיאודופדרין. מרכיבים אלו מצויים בשימוש שכיח בתכשירים לשפעת או תרופות לטיפול באסטמה [11]. מתאמפתאמין ניתן ליטול  בבליעה, הסנפה, עישון, הזרקה או החדרה רקטאלית בתור נר רפואי. השפעותיו של המתאמפתמין –עלולות להמשך עד 10-12 שעות והן כוללות עליה ברמות האנרגיה והעירנות, תיאבון מופחת  ותחושות של כוח וחוסר פגיעות בקרב המשתמשים. השפעות אלו יכולות להתגבר עד כדי חוסר שינה חמור וחרדה. לעיתים תחושות שלו מתפתחות לסימפטומים המשוייכים לפאראנויה וסכיזופרניה. אפקטים חמורים אחרים כוללים דפיקות לב מהירות, לחץ דם גבוה, אנמיה מקומית של שריר הלב (myocardial ischemia), שבץ מוחי וחום גבוה. מקרים של הרעלות מתאמפתמין מטופלים בשילוב תרופות אנטיפסיכותיות [12]. 

מתאמפתמין גורם להפרשה מוגברת של אפינפרין, סרוטונין ודופאמין [11]. מרבית המחקרים התמקדו על השפעות המתאמפתמין על רמות הדופאמין. מתאמפתמין מעלה את רמות הדופאמין בסינפסה על ידי עיכוב הקליטה החוזרת של נשאי דופאמין והגברת השיחרור שלו ממאגרי התא [13]. הרמות הגבוהות של דופאמין הן האחראיות להשפעות הפיסיולוגיות והפסיכולוגיות של שימוש במתאמפתמין. חשיפה מוגברת למתאמפתמין קשורה לירידה ברמות הדופאמין הנגרמת עקב ירידה בפעילותם של נשאי דופאמין והתנוונותם של הכפורים הטרמינאלים בתאי עצב מפרישי דופאמין [13]. השפעות ארוכות טווח של שימוש במתאמפתמין כוללות ירידה במשקל, דיכאון ופגיעה ביכולות שיכליות. שימוש כרוני במתאמפתמין קשור למחלות שיניים חמורות, קרוב לוודאי שהדבר נגרם כתוצאה של מיכלול השפעות המיוחסות למתאמפתמין הכוללות חריקת שיניים (שחיקת שיניים עודפת), יובש בפה, היגיינת שיניים ותזונה ירודה [14].

תסימיני גמילה ממתאמפתמין קשורים לדיכאון, חוסר אנרגיה ונדודי שינה. משך הסימפטומים נע בין מספר שבועות למספר חודשים ושכיחות גבוהה של חזרה לסם.

MDMA – ה - MDMA דומה מבחינה כימית לאמפתמין ולסמי הזיות [17]. נצרך בד"כ בבליעה ככדור, ידוע בתור מעורר אמפתיה, אופוריה ובעל השפעות מעוררות המחזיקות בין 3 ל 6 שעות [17]. אע"פ שמרבית ההשפעות הרפואיות הרציניות אינן שכיחות - הן כוללות פעימות לב מהירות, לחץ דם גבוהה, עליה בחום הגוף, תת-נתרן בדם, התנוונות שרירי השלד, כשל של הכבד ומוות [18 - 21]. יש לציין כי מרתון של ריקודים הקשור לעיתים קרובות לשימוש ב MDMA כמו גם איבוד נוזלים תורמים להשפעותיהן ולקטלניותן של תופעות משניות של השימוש בסם [22]. בנוסף, במקרים רבים כדורי ה MDMA מכילים חומרים נוספים כגון מתאמפתמין ופסיאודופדרין המוסיפים לכדור השפעות נוספות או מסבכים את השפעות ה MDMA לבדן [23]. הטיפול בהרעלת MDMA כולל שיקום מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים בגוף ובנוסף פיקוח על תפקודי הכבד [18].

השפעותיו הפיסיולוגיות של ה MDMA נגרמות בעיקר בשל הגברת רמות הסרטונין בגוף, הן על ידי הגברת הפרשתו והן על ידי שאיבתו החוזרת [24,25]. אף על פי שנטילת MDMA נעשית בד"כ לסירוגין – קיימים דיווחים אודות פיתוח תלות בו [26]. מחקרים בבע"ח מראים כי החשיפה ל MDMA מפחיתה את הפעילות הסרטונרגית, קרוב לוודאי בשל תופעה של ויסות כלפי מטה של נוירונים סרטונרגיים בעקבות הרעלה (הצפה) הקשורה ל MDMA [27, 28]. קיימות עדויות בדבר השלכות קליניות נוירולוגיות משמעותיות בעקבות צריכה ממושכת של MDMA בבני אדם אף על פי שהמחקרים הללו לוקים במספר פגמים תכנוניים [29]. חלק מהמחקרים (לא כולם) מראים רמות גבוהות של דיכאון, חרדה, חוסר-שינה ופגיעה בביצועים שכליים בקרב משתמשי MDMA [17,26,30,31].

קטאמין – קטאמין הינו סם מאלחש הגורם לניתוק ונימצא שכיח בטיפול וטרינרי; לפיכך השגת קטאמין לצורכי בידור נעשית לרוב ממקורות רפואיים שלא כחוק [18]. הקטאמין הוא נגזרת של פניציקלידין הידרוכלוריד (סם הרדמה), לעיתים קרובות משולב הקטאמין עם סמי מועדונים נוספים והוא בעל השפעות הזייתיות אופוריות חזקות [18, 32]. קטאמין ניצרך בהסנפה, הזרקה או בליעה [33]. ההשפעות של הקטאמין הינן מהירות מאוד (1 – 30 דקות, כתלות באופן הצריכה) ומשפיעות בין 20 ל- 180 דקות [18]. מנת יתר של קטאמין עלולה לגרום לקטטוניה, מצב של ניתוק חושים; לעיתים קרובות משתמשים מתארים זאת כנפילה אל תוך ה "k - hole". השפעות שליליות אחרות כוללות טירוף הזייתי, שיכחה, לחץ דם גבוה, דיכאון, פעימות לב מוגברות, התנוונות שרירי השלד, הקאות, תזזיתיות, עצבנות, וכשל נשימתי [17, 18]. הטיפול בסיבוכים חמורים כולל טיפול רפואי תומך והשבת נוזלים. במיקרים של תזזיתיות חמורה עלול להווצר צורך של טיפול בבנזודיאזיפינים (תרופות/סמי הרגעה) [18].

השפעות הקטאמין נגרמות בשל פעילותו כאנטגוניסט (מעכב הולכה עיצבית) של קולטן אן-מתיל-די-אספרטט (N-methyl-D-aspartate) [34]. היעדר פעילותו של N-methyl-D-aspartate קשורה בפסיכוזה וסכיזופרניה; סממנים הדומים להן נצפים אצל משתמשים בקטאמין [18]. דווחו מקרים של פיתוח תלות בקטאמין הכוללת תסמינים של השתוקקות (קריז) ופיתוח סבילות אך ללא סממני גמילה פיסיולוגיים [35, 36]. אע"פ שהראיות אינן חד משמעיות, קיימת סברה כי שימוש קבוע בקטאמין קשור לאיבדן זיכרון ועיוות תפיסתי [37].

GHB – GHB הינו תוצר פירוק טיבעי (מטבוליט) המצויי במוח האדם. GHB  סינטטי וחומרי המוצא שלו (ואי-בוטירולקטון ו 1,4 בוטנדיול- y-butyrolactone and 1,4-butanediol) נמצאים בשימוש בשל השפעותיהם כגורמי אופוריה [38]. בד"כ GHB נלקח בבליעה בתור נוזל, השפעתו מתחילה בתוך 10-20 דקות ונמשכת עד 4 שעות [17]. GHB ניתן כטיפול לנרקולפסיה (מחלה הכוללת התקפי שינה בלתי נשלטים) ולטיפול בתסמיני גמילה מאלכוהול [39]. בתור חומר מבוקר (סינטטי) - GHB מיוצר מכימיקלים מוכנים וזמינים והוראות הכנה ניתנות לאיתור באינטרנט. מנות קטנות של GHB יכולות לגרום לבחילה, להקאות וליצירת מצב דמויי קומה אצל המשתמשים – ובעיקר כאשר נלקח בליווי אלכוהול. בשל ההשפעות הללו, GHB ידוע בתור "סם-אונס" (date rape drug) [17]. תועדו השפעות לוואי נוספות של GHB הכוללות דיכאון, בלבול, מצבים מתחלפים של תזזיתיות וקומה, שיכחה, שינויי קצב הלב, אובדן מתח שרירים, אי שליטה בשרירים, ניסטגמוס (נדידת גלגל העין), עויתות מהירות אקראיות של שרירי התנועה ושל שרירי הפנים והתקפים [40-43]. מקרי המוות הקשורים ב GHB קשורים לכשל נשימתי, שאיפה ובצקת הריאות. הטיפול בהרעלת GHB כולל טיפול רפואי תומך ולעיתם קרובות מלווה בצינרור לטובת פתיחת נתיב אויר [18].

GHB ניקשר לאתרי קשירה של קולטנים מסוג y-aminobutyric-acid ושל GHB אשר משמשים בתור מווסתי שינה וזיכרון; ההשפעות של GHB ממקור חיצוני מיוחסות בעיקר לקשירתו עם אתרי קשירה של קולטנים מסוג y-aminobutyric-acid B [44]. GHB קשור לפעילות דופאמינרגית של מערכת העצבים המרכזית (המוח) ואף קיימות עדויות להגברת הפרשת דופאמין ברקמות המוח עקב השימוש בו [45]. ל-GHB מרווח בטיחות קטן מה שגורם לכך שעליה קלה במינון תגרום למעבר מסם הגורם אופוריה לסם המעורר קומה וכשל נשימתי[18]. הדבר מדאיג במיוחד מאחר וטוהר הGHB- עלול להשתנות עד כדי פי 10 ולפיכך יכול אדם לצרוך בשוגג מנת יתר על ידי צריכה של מנה מרוכזת במיוחד של הסם. סטיות אלו בהכנת הסם בצירוף הצימצום הנוסף במרווח הבטיחות של GHB כאשר הוא נצרך בצירוף אלכוהול הם כנראה האחראיים למספר הרב של מקרים המגיעים לטיפול נמרץ.

פיתוח תלות ב GHB מתועד היטב ובעל תסמיני גמילה קשים (רעידות, הקאות ונדודי שינה) הנמשכים כשבועיים. תסמיני גמילה נוספים (מאופיינים בדיס-פוריה, בעיות זיכרון וחרדה) נמשכים מספר חודשים [38,44]. תסמיני גמילה חזקים במיוחד מטופלים בבנזודיאזיפינים וטיפול רפואי תומך [44].

פופרס – למרות שפופרס אינם תמיד נכללים בהגדרה של סמי מועדונים, בחרנו לכלול אותם בהגדרה זו בסקירתינו בשל שכיחות השימוש בהם במסיבות ועל ידי אוכלוסיה בסיכון להידבק ב HIV או בנשאי HIV [7]. סם שאיפה זה עשויי להכיל מגוון צורות של מלחי עמילנים, אלקליים ובוטיליים. פופרס זמינים מוכנים לרכישה באינטרנט ושם הם נמכרים בתור חומרי ניקויי באופן חוקי. זאת אף על פי שהם מוכרים בתור סמים והשימוש בהם בתור כאלה אף מעודד על ידי מספר אתרים. חומצות מלח החנקן לרוב נלקחות בהסנפה וגורמות כמעט מיד להתרחבות של כלי דם,  מעוררות קלות דעת ותחושת אופוריה העלולות להתפתח לכאבי ראש חמורים; סימפטומים אלו מלווים בירידה מהירה של לחץ דם ופעימות לב מהירות [46]. השפעת הפופרס מחזיקה מספר דקות בלבד והם מפורקים במהירות.

הפופולריות של פופרס בסצינות סקס קיימת אודות להשפעתם מגבירת האורגזמה ובשל האמונה כי הם מרפים את שרירי פי הטבעת ובכך גורמים לצד המקבל במין אנאלי לנוחות יתרה [46]. צריכה של פופרס בצירוף ויאגרה או מעכבי פוספודיאסטרזים יוצרת ניגוד השפעות ועלולה לגרום לקריסה של כלי הדם והלב עקב הרחבת יתר של כלי דם [47].
השלכות שליליות של פופרס כוללות תגובות אלרגיות, מטהמוגלובינמיה (התרכבות חמצן והמוגלובין בדם) ומיעוט דם המוליטי (סוג אנמיה) [48]. השימוש בפופרס אף ניקשר בסיכויי הדבקה מוגברים בנגיף הרפס 8 [49]. למרות שהסיבה לקישור זה עדין אינה ודאית, סביר להניח כי הדבר קשור להרגלים המיניים הקשורים בשימוש בפופרס[46].

• סמי מועדונים, התנהגות מינית מסוכנת, ומחלות המועברות במגע מיני (STI's – Sexually Transmitted Infections)

מחקרים אודות השימוש בסמי מועדונים, התנהגות מינית מסוכנת ומחלות המועברות במגע מיני מסובכים בשל ריבויי הגורמים המעורבים. מאחר ולרבים מהמחקרים הללו תכנון של מספר מקטעים, קשה לאמת האם השימוש בסם מועדונים הקדים התנהגות מינית מסוכנת. אפילו מחקרי אורך מתקשים לאמת את התיזמון של נטילת סם המועדונים ביחס להתנהגות המינית; במקרים אלו הנתיב הפוטנציאלי הנסיבתי שבין נטילת סמי מועדונים והתנהגות מינית בסיכון אינו ניתן לקביעה חד-משמעית. בקרב מרבית המשתמשים בסמי מועדונים – צריכה של יותר מסם מועדונים אחד הינה שכיחה – מה שמקשה את מדידת האפקט של שימוש בסם מועדונים בודד. יתירה מכן מחקרים רבים אינם שולטים בגורמים של הקשר כגון סוג בן הזוג, מיקום השימוש בסם המועדונים, המיקום בו ההתנהגות המינית מתרחשת ונוכחותם של גורמים מורבידיים אחרים העלולים לתרום להתנהגות מינית מסוכנת כגון דיכאון.

למרות האמור לעיל, מרבית (אך לא כל) המחקרים מראים קשר משמעותי בין שימוש במתאמפתמין ובפופרס להתנהגות מינית בסיכון; סמים אלו מקושרים באופן עצמאי ב HIV ובמחלות אחרות המועברות במגע מיני [50-54]. במספר מחקרים השימוש בפופרס קושר בהכפלת הסיכויי להדבקות ב HIV; באופן דומה – סיכוי גבוה להידבקות ב HIV נקשר לשימוש במתאמפתמין [55-57]. מחקר עכשיווי אודות קיום יחסי מין בין גברים מראה כי קצב ייצור הנוגדנים ל HIV היה 6.3% בקרב משתמשי מתאמפתמין לעומת 2.1 מה"לא משתמשים" [58].

אף על פי שהמידה פחותה מאשר אצל משתמשי מתאמפתמין ופופרס - השימוש ב MDMA, קטאמין ו GHB גם כן קשור להגדלת התנהגות מינית בסיכון. השימוש ב MDMA קשור לקיום יחסי מין אנאליים באופן שאינו מוגן ומספר מרובה של בני זוג בחלק מהמחקרים (לא כולם) [59-64]. שימוש תכוף בקטאמין כמו גם כל צורת שימוש בקטאמין נקשר עם התנהגויות מיניות מסוכנות אך לא כל המחקרים מראים את הקשר הזה [61,65].  גם GHB ניקשר עם מין אנאלי לא מוגן [64,65].

למרות שלא כל המחקרים פיקחו על ריבויי הגורמים שעלול ליצור בילבול בשיוך סמי המועדונים לקיום יחסי מין בסיכון גבוה, קיימת סברה האומרת כי ההשפעות מבטלות-עכבות של הסמים הן האחראיות לריבויי בני הזוג לקיום יחסי מין, לעליה במספר הפעמים של קיום יחסי מין ולירידה בשימוש בקונדומים.
מכל מקום - גורמים נוספים - בהם התארכות המפגשים המיניים תחת השפעת סמי המועדונים, הגדלת הנזק לריריות והסיכויי לדיכויי מערכת החיסון בהשפעת סמי המועדונים בעצמם - מהווים תוספת להגדלת הסיכון שבהדבקות במחלות המועברות ע"י מגע מיני המשוייך להשפעתם של סמי המועדונים. זאת גם אם אנו מתחשבים בהתנהגות המינית גופא [66]. אי שימוש בקונדום משויך אף הוא לסמי מועדונים מסויימים, כך שגם אם יחסי מין בטוחים נהוגים בסביבה המדוברת הרי שסמי המועדונים מעלים את רמת הסיכון [67].

• סמי מועדונים ו HIV

אין בנימצא מחקרים המראים באופן חד משמעי כי סמי מועדונים משפיעים ישירות על התפתחות ה HIV. האתגר המחקרי בבחינת השפעות סמי המועדונים על HIV מומש במקום אחר [68]. אף על פי שההשלכות הקליניות של ממצאים אלו נותרו לא ידועות – הודגמה השפעה של מתאמפתמין, MDMA ו פופרס ברמה התאית על מערכת החיסון [69-72]. מחקרים אחרונים מראים כי מתאמפתמין מעלה את רמות הציטוקינים בגוף; ממצא המצביע על כך שסמים אלו משמשים תפקיד חשוב בהגברת פעילות המערכת החיסונית בקרב אנשים בעלי HIV כרוני [73-75]. בנוסף – מתאמפתמין מגביר את קצב השיכפול הויראלי והמוטציה של תאים המודבקים בתסמונת הכשל החיסוני של חתולים (FIV) – זהו הנגיף הקרוב ביותר ל HIV [76,77]. יחד עם זאת – מרבית המחקרים שנעשו בהיסטוריה לא הראו קשר משמעותי בין סמי מועדונים להתקדמות  ה HIV. על כל פנים - ניתוחים אלו היו מוגבלים ביכולתם לבדוק את השפעתו של סם מסיבות ספיציפי על התקדמות  הנגיף – זאת בשל מכלול המשתנים המעורב בשימוש בסמי מועדונים ובשל גורמים הקשורים לצריכת סמים באופן כללי [78,79]. במחקר אחד נמצא קשר בין שימוש במתאמפתמין לרמות ויראליות גבוהות וירידה באפקטיביות של הטיפול התרופתי המשולב  (ART) – לאחר דיווח עצמי של התמדה בטיפול [80].

השימוש בסמי מועדונים נפוץ בקרב אוכלוסיה החיה עם HIV/איידס ובקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה להידבקות באיידס. לשימוש בסמי מועדונים מגוון השלכות רפואיות חמורות וכרוניות. במהלך 15 השנים האחרונות עלה בצורה דרמטית מספרם של ביקורים במרפאות החירום למטרות טיפול וסיוע בעיקבות שימוש בחומרים אסורים. מרבית המחקרים האפידמיולוגיים מצביעים על תפקידם של סמי מועדונים בהגברת התנהגות מינית מסוכנת , חלק מהמחקרים ממחישים קשר בלתי תלוי בין סמי מועדונים  והדבקות באיידס. עדיין לא נקבעה בבירור השפעתם הישירה של סמי מועדונים על היתקדמותו של נגיף האיידס, אך סמי מועדונים עלולים להתערב בפעילותן של תרופות מתוך הטיפול התרופתי המשולב  (קוקטייל) ואף קשורים להפחתה ביעילותן. על הרופאים במרפאות לברר את דפוסי השימוש בסמי מועדונים של הפונים אליהם, לידע אותם אודות הסיכונים הקשורים לשימוש בסמי מועדונים ולהפנותם לתוכניות טיפול התנהגותי למשתמשים בסמים באם אובחנו קלינית.

סמי מועדונים וההיענות לטיפול התרופתי.    מעטים המחקרים אשר התמקדו  בהיענות לטיפול התרופתי המשולב  - במיוחד בקרב משתמשי סמי מועדונים, וזאת אע"פ שמשתמשי סמים מדווחים על היענות לא אופטימלית [81-83]. משתמשים במתאמפתמין מדווחים על ירידה בהתמדה בטיפול בקוקטייל בתקופות של שימוש אינטנסיבי בסמים הנמשך מספר ימים; דפוסי שימוש אינטנסיבי בסמים נצפו גם בקרב משתמשים של סמי מועדונים אחרים [7,81]. תקופות של הפסקת הטיפול עלולות להוביל לעמידות לטיפול ולאפשרות של כשל בטיפול. בכל אופן עדיין לא נמצאו דפוסים של עמידות לטיפול בקרב אוכלוסית המשתמשים בסמי מועדונים.

סמי מועדונים ופעילות הגומלין עם הטיפול התרופתי.   פעילות הגומלין של סמי המועדונים והטיפול התרופתי לאיידס עלולה להיות הרת-אסון. יש להזהיר מטופלים חדשים  כי למינונים ה"רגילים" של סמי המועדונים אותם הם צורכים עלולות להיות תופעות שליליות בשילוב עם הטיפול. באופן זהה לתרופות - MDMA, GHB, קטאמין ומתאמפתמין מסולקים בחלקם ע"י מערכת אנזימי הציטוכרום P-450 [1]. מכאן ששימוש מקביל בסמי מועדונים ובטיפול התרופתי משהה באופן ניכר את נוכחות סמי המועדונים בגוף, מעלה דרמטית את רמתם בדם ומוביל לתופעות שליליות. קיימים תיאורי מקרה אודות ההשלכות של ריטונאביר (ritonavir) על רמות MDMA ו GHB בדם ואף מיוחס מקרה מוות אחד להשפעות המשהות של ריטונאביר על MDMA [84,85]. עדיין לא ברורות ההשפעות הנובעות מפעילות הגומלין שבין תרופות מסוג מעכבים נוקליאוטידים לאנזים Reverse-Transcriptase ומעכבים לא-נוקליאוטידים לאנזים-Reverse Transcriptase יחד עם רמות סמי המועדונים בדם, אע"פ שרמות קטאמין עלולות לעלות אצל משתמשים בתרופות מסוג מעכבים לא-נוקליאוטידים לאנזים-Reverse Transcriptase [86].

• טיפול במשתמשים כרוניים בסמי מועדונים

מעטים המחקרים אודות יעילות הגישות הטיפוליות על משתמשי סמי מועדונים או על התנהגות מינית מסוכנת תחת השפעתם. במחקר אחד הודגם כי משתמשי סמי מועדונים הינם בעלי סיכויים גבוהים יותר לסיים את תוכנית הגמילה אבל הם בעלי נטייה התמכרותית גבוהה יותר גם בזמן השיחרור [87]. מרבית המחקרים התמקדו בטיפול במתאמפתמין שהושאל מהגישות הטיפוליות בהתמכרות לאלכוהול וקוקאין. תוצאות טובות יותר קשורות בטיפול ממושך גם אם מדובר בסיכויים גבוהים של חזרה לסם [16]. מחקר עכשיווי שנערך בקרב קבוצות אקראיות של משתמשי מתאמפתמין השווה טיפול רגיל עם טיפול של יעוץ התנהגותי אינטנסיבי; ירידה בשימוש במתאמפתמין נרשמה בשתי הקבוצות ללא הבדל משמעותי ב 6 החודשים הבאים אחריו [88]. גישות "צימצום-נזקים" בטיפול במתאמפתמין קיימות אך הן נבחנות בקשיחות [89]. "ניהול אפשרויות" (Contingency management) - שיטה ביהייביוריסטית המעניקה תלושים על כל בדיקת שתן נקייה מסמים – היתה מוצלחת בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים והמשתמשים במתאמפתמין. השיטה היתה מוצלחת גם בהשוואה לייעוץ התנהגותי אינטנסיבי [90].

למיטב ידיעתנו, עדיין לא נערכה בחינה קפדנית של השפעות התערבות התנהגותית על השימוש בסמי מועדונים או על קיום יחסי מין בסיכון הקשור לסמי מועדונים. המרכז לבקרת מחלות (The Centers for Disease Control and Prevention) יזם את פרוייקט MIX. מדובר בקבוצת התערבות עבור גברים המקיימים יחסי מין עם גברים המשתמשים בסמים ובהם גם סמי מועדונים. פרוייקט MIX יכריע האם גישת "צמצום הנזקים" תפחית שימוש בסמים והתנהגות מינית מסוכנת הקשורה בהם. בימים אלה משלים הפרוייקט את שלב רישום המועמדים למחקר הנערך ב 4 ערים. בסופו של דבר ולמרות העיניין הרב בפתרון תרופתי - אין כיום טיפול תרופתי מאושר  בשימוש בסמי מועדונים [91].

• המלצות למטפלים

על המטפלים לשאול את המטופלים אודות שימוש בסמי מועדונים וזאת תוך ידיעה כי השימוש בסמי מועדונים יכול להיות מורכב מכמה סוגי סמים בו"ז ותדירות השימוש יכולה להשתנות לאורך השבוע או החודש כאשר סופי-שבוע או מסיבות עלולים להיות זמן שיא. יש לידע את המטופלים אודות הסכנות החמורות וארוכות הטווח של השימוש בסמי מועדונים; יש לספק מיידע לאלו הממשיכים להשתמש בסמי מועדונים בנוגע לדרכים למיזעור נזקים כגון שמירה על מאזן נוזלים (אך לא בהגזמה) בזמן מסיבות; המנעות מעירוב סמי מועדונים עם אלכוהול וידיעת הסיכון שבנטילת פופרס עם התרופה סילדנאפיל או תרופות אחרות ממשפחת מעכבי האנזים פוספודיאסטראז (ויאגרה). יש להפנות משתמשים הנוהגים להזריק סמי מועדונים לתוכניות החלפת מחטים. יש לספק יעוץ בדבר קיום יחסי מין באופן מוגן יותר כמו גם ליידע את משתמשי סמי המועדונים בדבר התנהגות מינית מסוכנת והדבקות במחלות המועברות במגע מיני הקשורים לשימוש בסמני המועדונים. יש לקיים שיחה גלוייה עם משתמשים המקבלים טיפול תרופתי (קוקטייל) אודות חשיבות ההיענות לטיפול ובדבר האינטראקציות בין תרופות הקוקטייל וסמי המועדונים. יש להעריך ולטפל במחלות נלוות הכוללות זיהומים בעור, מחלות שיניים ודיכאון.

יש להפנות אנשים בעלי תלות בסמי מועדונים לטיפול התנהגותי. על המטפלים להכיר תוכניות טיפול בהתמכרות לסמים בקהילתם תוך מתן תשומת לב באם יש לצוות המטפל את הידע אודות סמי מועדונים ונכונות לקבל משתמש של סמי מועדונים לטיפול. תוכניות טיפול לקהל יעד ספיציפי (למשל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים או אנשים החיים עם HIV) יכולות להכיר טוב יותר את התנהלות המשתמשים בסמי מועדונים.

מחקר חדש ממרכז המחקר לילדים ע"ש בראדלי הסברו בשיתוף עם ביה"ס לרפואה "בראון" מזהה פרופיל ייחודי של מתבגרים, אשר נמצאים בסיכון הגבוה ביותר להדבקות ב-HIV. החוקרים גילו, כי מתוך הקבוצה הנבדקת, אלו שהיו בסיכון הגבוה ביותר (ז"א אלו שהרבו לקיים מין לא מוגן) היו בעיקר זכרים לבנים עם בעיות נפשיות.
מחקרים קודמים מצאו, שפעילות מינית לא בטוחה קשורה לעיתים קרובות לבעיות נפשיות, כמו גם פעילויות מסוכנות נוספות כמו שימוש באלכוהול ובסמים, בעיות בלימודים, עבריינות ונסיונות התאבדות. עם זאת, זהו המחקר הראשון שמראה, שלא כל המתבגרים בסיכון גבוה מתנהגים באותה צורה ולכן חלקם בסיכון יותר גבוה מאחרים להידבק ב-HIV. החוקרים גילו, שישנן תת-קבוצות בתוך האוכלוסיות שבסיכון גבוה, בהן דפוסי התנהגות סיכונית כמו סקס לא מוגן, משברים נפשיים ושימוש בסמים ואלכוהול, קיימים כולם בו זמנית ומשתנים לפי המין.
"המחקר הזה מראה לנו שלא לכל המתבגרים בסיכון התנהגות זהה, ושדפוסי ההתנהגות שונים בין בנים לבנות. זו אבחנה חשובה, מכיוון שהיא מראה שתוכניות חינוכיות אשר מותאמות לפרופיל סיכון ספציפי עשויות להיות הרבה יותר יעילות בהשפעתן על שינוי ההתנהגות.", אומר המחבר הראשי, פרופ' כריסטופר האוק, פסיכולוג במרכז המחקר לילדים ע"ש בראדלי הסברו.
המחקר מתפרסם בגיליון יולי 2006 של ה- Journal of Pediatric Psychology.
החוקרים הגדירו שלושה דפוסים של התנהגות מסוכנת בקרב 1,153 בנים ובנות בגילאי 15 – 21 באטלנטה, מיאמי, ופרובידנס. הם מצאו שקבוצת הבנים שבסיכון הגבוה ביותר ל-HIV (ז"א אלו שקיימו הכי הרבה יחסי מין לא מוגנים) היו אלו שהראו גם יותר בעיות נפשיות שונות, אישפוזים פסיכיאטריים ונסיונות התאבדות מיתר המשתתפים במחקר. לעומתם, אצל הבנות נראו בברור שני דפוסים נפרדים: בקבוצה בה חברותיה השתתפו בכמות הגדולה ביותר של מין לא מוגן דווקא דווח על שימוש מתון בסמים ומקרים מועטים של בעיות נפשיות, בזמן שאצל הבנות אשר דיווחו על מקרים מועטים של יחסי מין לא מוגנים, התגלו רמות יותר גבוהות של שימוש בסמים ויותר משברים נפשיים.
"עובדה זו מעידה שלמרות שבעיות נפשיות הינן גורם סיכון אצל שני המינים, הן יותר קשורות לקבלת החלטות מסתכנות אצל הגברים, כאשר מדובר ביחסי מין, מאשר אצל הנשים", כותב המחבר.
גיל ומוצא אתני היו אף הם גורמים בהגדרת תתי-הקבוצות של הגברים, אך בניגוד להשערת המחבר, אפרו-אמריקאים לא ייצגו את הקבוצה העיקרית של אלו שבסיכון מיני גבוה. למעשה, יותר ממחצית הנבדקים (52%) בתת-הקבוצה שדיווחה על הכמות הגדולה ביותר של מין לא מוגן, ואלו שזוהו אצלם הכי הרבה בעיות נפשיות, היו גברים לבנים בני 20.46 בממוצע, 27% היו אפרו-אמריקאים ו-27% לטינים. לעומתם, קבוצת הבנים שדיווחה על מקרים מועטים בלבד של תקריות של סקס לא מוגן אך עם יותר מיקרים של שימוש בסמים, היו בממוצע בני 20.90, מתוכם 43% אפרו-אמריקאים, 36% גברים לבנים ו-27% ממוצא לטיני. הקבוצה בסיכון הנמוך ביותר הורכבה בעיקר מאפרו-אמריקאים (66%), 25% לטינים ו-14% לבנים, והייתה בעלת ממוצע הגיל הנמוך ביותר, 19.17.
הדפוסים האלה מעידים שתוכניות מניעה אפקטיביות צריכות לכוון לקשר בין בעיות נפשיות ושימוש בסמים להתנהגות מינית מסתכנת אצל חלק מהמתבגרים, טוען המחבר.
קיימים גם הבדלים דמוגרפים משמעותיים בתוך קבוצת הנשים. הבנות בקבוצה שהייתה בסיכון הגבוה ביותר ל-HIV (אלו שדיווחו על הכי הרבה מקרים של סקס לא מוגן) היו 38% אפרו-אמריקאיות, 37% לבנות ו-30% ממוצא לטיני. אצל נשים בקבוצה שדיווחה על כמות ממוצעת של סקס לא מוגן אך על רמות גבוהות יותר של שימוש בסמים ובעיות נפשיות, התגלתה סבירות נמוכה יותר להטרוסקסואליות (57% הזדהו כהטרוסקסואליות, 39% אמרו שהן דו-מיניות, ו-4% לא ידוע) ורובן המכריע לבנות (72%). כמו אצל הבנים, בנות בקבוצת הסיכון הנמוכה ביותר היו ברובן אפרו-אמריקאיות (65%).
"קליניקאים צריכים לקחת בחשבון שמתבגרים עם עבר של בעיות נפשיות נמצאים בסיכון מוגבר להדבקה במחלות מין ושהם עשויים להרוויח ממאמצים בתחום המניעה. כמו כן, התוצאות שלנו מראות שעשויות להידרש גישות שונות ונפרדות עבור בנים ועבור בנות" אומר האוק. סקס לא מוגן שם את המתבגרים בסיכון גבוה מאוד להדבקה במחלות מין. למעשה, קרוב ל-50% מההדבקות החדשות ב-HIV וכשני שלישים מכלל הדיאגנוזות החדשות של מחלות מין כל שנה, מאובחנות אצל בני 25 ומטה. כשלושה מיליון בני נוער נדבקים במחלות מין שונות מידי שנה.
לאור כל זאת, קביעת הגורמים הקשורים במגע מיני לא מוגן אצל מתבגרים, חיונית לפיתוח תוכניות הולמות ומוצלחות למניעה של מחלות מין בכלל ואיידס בפרט, מסכם המחבר.

למאמר באנגלית - הקלק כאן.

יולי 2006

מחלות המועברות ביחסי מין STD's - SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES

[דר' דוד ששה, מרכז האיידס בביה"ח הדסה עין-כרם, ירושלים]

מאז הופעת מגיפת האיידס בראשית שנות ה- 80', נראה שנשכחו מעט המחלות האחרות, המועברות ביחסי מין. חומרתה של מחלת האיידס גרמה לציבור לדחוק את שאר המחלות לשולי המודעות. מחלות אלו נתפסות כמחלות הניתנות לטיפול בקלות, לרבים אף נדמה, כי הן נעלמו מן העולם, ובכל מקרה הן אינן נתפסות כמאיימות או כמסכנות חיים.
ובכן: טעות.
מחלות המועברות ביחסי מין הן מחלות שכיחות, ולמעשה שיעור התחלואה בהן נמצא בעליה תלולה בשנים האחרונות. בעשור האחרון נצפתה עלייה דרמטית בשיעור המחלות המועברות ביחסי מין בעולם וגם בישראל. עפ"י הערכה של ארגון הבריאות העולמי, מדי שנה נדבקים בעולם כ-333 מליון בני אדם במחלות מין (לא כולל איידס). מחצית מהחולים הם צעירים בני 20-24. גם בקרב מתבגרים (גילאי 15-19) מספר הנדבקים גדול (מתבגרים מהווים כרבע מכלל הנדבקים במחלות מין). מנתונים של משרד הבריאות עולה, כי בין השנים 1991-2002 עלה פי 16(!) שיעור התחלואה בגונוריאה (זיבה) ובסיפיליס (עגבת) בישראל (שתיהן יחד וכל אחת לחוד). ההערכה היא, כי שיעור התחלואה במחלות אלה גבוה עוד יותר, וזאת ממספר סיבות: חלק מהמחלות הללו מסתמנות בצורה "שקטה" ואינן מאובחנות (אך עדיין עלולות לגרום לנזקים קשים), הבושה מפני מחלות אלו גורמת לחלק מן החולים שלא לפנות לעזרה רפואית, ובניגוד לאיידס מחלות אלה אינן מחייבות דיווח למשרד הבריאות.

הדבקה, מניעה והתגוננות:
מין מוגן, דהיינו שימוש בקונדום, מקנה הגנה מצוינת מפני מחלות מין. אולם חשוב לזכור, כי מחלות אלו עוברות בקלות גם בדרכים אחרות כגון במין אוראלי, בנשיקות ובמגע שטחי בעור, ולכן חשוב לדעת לזהות את הסימנים המוקדמים של מחלות אלו ובמידה ואלו מופיעים לפנות לטיפול רפואי או לבדיקה מוקדמת.
אם אתה חושד שנדבקת במחלה המועברת ביחסי מין, גש לרופא מייד. דחיית הטיפול או הימנעות ממנו עלולה לגרום לנזקים חמורים. אם יש לך הפרשות מאיבר המין, גירוי או צריבה במתן שתן, כיב (פצע) או פריחה באזור אברי המין או פי הטבעת, חשוב להיבדק.
בדיקה תקופתית גם בהעדר תסמיני מחלה בתדירות של אחת למספר חודשים מומלצת לאנשים, המקיימים יחסי מין מזדמנים עם פרטנרים לא מוכרים. ה-CDC (המרכז האמריקאי לבקרת מחלות) למשל, ממליץ לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM – men who have sex with men) לעבור לפחות פעם בשנה בדיקת HIV, סיפיליס, גונוריאה וכלמידיה. בדיקות שגרה כאלה חשובות במיוחד, משום שחלק מהמחלות הללו יכולות להתקיים בהעדר תסמינים, אך עדיין לגרום לנזק ולהביא להדבקה של הפרטנרים.
במידה ונדבקת במחלת מין אחת – קיים סיכון מוגבר שנדבקת במחלות מין נוספות וב-HIV, ולכן חשוב להיבדק גם להן. לעתים לא נדירות מאובחנים נשאי HIV (מחלה שיכולה להיות ללא תסמינים שנים רבות) רק לאחר שנדבקו במחלת מין עם ביטוי קליני חריף (כדוגמת סיפיליס הגורמת לכיב באיבר המין, או גונוריאה הגורמת להפרשה מוגלתית מאיבר המין). לפי מחקרים שונים כרבע מהנדבקים בסיפיליס נדבקים במקביל גם ב-HIV. הקבוצה בסיכון המוגבר ביותר להדבקה משולבת (HIV + סיפיליס) היא גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.
בנוסף, במידה ונדבקת – חשוב לדאוג שהפרטנרים שלך ייבדקו גם הם, גם אם אין להם תסמינים כלל. בקרב נשים, למשל, הדבקה בגונוריאה מופיעה ללא כל תסמינים במעל ל-50% מהמקרים. נשים אלו עלולות לסבול מסיבוכי המחלה (כדוגמת עקרות) ואף להדביק את בני זוגן, מבלי שהן מודעות כלל לנוכחות החיידק בגופן.
מעבר לעובדה שהופעת מחלת מין יכולה לרמוז על הדבקה ב-HIV, חשוב לזכור שעצם נוכחות המחלה באיברי המין מגבירה בצורה משמעותית את ההעברה של נגיף ה-HIV. הדבר נובע מכך שבנשאים של HIV נוכחות כיבים או הפרשות הנובעים ממחלות כמו הרפס, גונוריאה, סיפיליס ואחרות מעלה את כמות נגיף ה- HIV בהפרשות איברי המין ובזרע באופן משמעותי (עד פי 10). בנוסף, בקרב מי שאינו נושא HIV - רירית איברי המין המודלקת בעת מחלת מין מהווה פתח כניסה זמין יותר לחדירת נגיף ה-HIV.

לחלק מהמחלות יש חיסון – ולכן חשוב להתחסן נגדן. מדובר בדלקת כבד נגיפית מסוג A ומסוג B. הראשונה יכולה להיות מחלה קלה, אולם לעתים נדירות יכולה להביא לכשל דוהר של הכבד המסתיים במוות בהעדר השתלת כבד. הפטיטיס B לעומת זאת הינה מחלה, העלולה לגרום באחוזים לא מבוטלים לדלקת כרונית של הכבד עד כדי שחמת, כשל כבד מתקדם וסרטן הכבד. לשתי המחלות הללו יש חיסון יעיל. תחילה רצוי להיבדק לקיום נוגדנים, ובהעדרם לקבל חיסון (את הבדיקה והחיסונים ניתן לעשות בקופות החולים). כיום יש המלצה ברורה של ה-CDC להתחסן להפטיטיס A ו-B בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.

• זיבה (גונוריאה):

זיבה היא מחלה הנגרמת ע"י חיידק הגונוריאה. ביטויה העיקרי של מחלה זו הוא דלקת של השופכה (הצינור המחבר בין שלפוחית השתן אל החוץ. בגברים זהו הצינור העובר בפין ודרכו עוברים השתן והזרע). בזיבה תתכן גם דלקת של הרקטום, צוואר הרחם, האשכים, הלוע ואף זיהום מפושט ורב מערכתי (נדיר). בנשים (ולעתים רחוקות בגברים) יתכן זיהום בגונוריאה ללא כל תסמינים (בנשים שכיחותו של זיהום שקט שכזה היא 90% ויותר). עד לסוף שנות ה-90 הייתה שכיחות המחלה בישראל נמוכה ביותר, אולם משנת 1999 חלה עלייה תלולה (של מעל מפי 16) בהופעת המחלה.

דרכי ההדבקה:
הדבקה בחיידק הגונוריאה מתרחשת בעקבות מגע מיני לא מוגן – ואגינלי, אנאלי או אוראלי. לעתים החיידק נמצא בלוע – ולכן גם מי שמקבל מין אוראלי (נמצץ) עלול להידבק בהעדר שימוש בקונדום. חשוב לזכור שניתן להידבק בזיבה מפרטנר שאינו מבטא כל תסמינים של מחלה.

מניעה:
שימוש בקונדום בקיום יחסי מין וגינאליים, אנאליים, ואוראליים (מוצץ או נמצץ) הם הדרך היעילה והיחידה להימנע מהדבקות בגונוריאה.

תסמיני המחלה:
התסמינים תלויים במקום בו מתיישב החיידק וגורם לדלקת. המיקום השכיח ביותר הוא כאמור השופכה. דלקת השופכה בגברים מתבטאת בהפרשה צהובה / מוגלתית מאיבר המין. מתלווה לכך תחושת צריבה באיבר המין, בעיקר בזמן מתן שתן ובעת השפיכה.לעתים מתלווה גרד. בנשים מתבטאת דלקת השופכה בצריבה בעת מתן שתן ולעתים בכאב בבטן התחתונה.
ביטויים אפשריים נוספים של המחלה הם:
• דלקת באשכים המתבטאת בנפיחות ובכאב, לרב של אשך אחד.
• דלקת בפי הטבעת וברקטום – בקרב גברים ונשים המקיימים יחסי מין אנאליים לא מוגנים. מתבטאת בכאב וגירוי באזור פי הטבעת והרקטום, הפרשה מפי הטבעת (לעתים מוגלתית), תחושה של צורך במתן צואה גם בהעדר יציאה.
• דלקת גרון – בעקבות מגע אוראלי לא מוגן. גונוריאה בלוע מופיעה במקרים רבים בהעדר כל תסמינים (מה שלא מונע מהאדם הנושא את החיידק בלוע להמשיך ולהדביק). במקרה שהדלקת כן מלווה בתסמינים הרי שמדובר בכאב גרון, נפיחות ואודם של השקדים.
• דלקת בצוואר הרחם ובאגן (PID) בנשים – המתבטאת בכאב בבטן התחתונה ובאגן, כאבים בעת קיום יחסי מין, הפרשה נרתיקית, אי סדירות הווסת ולעתים חום גבוה. בהקשר זה חשוב לציין כי אחת התוצאות המאוחרות והמשמעותיות של זיהום בגונוריאה בנשים היא עקרות.

אבחנה:
אבחנה מתבצעת באמצעות דגימה הנלקחת מדרכי המין, פי הטבעת או הלוע. בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים ובקרב גברים ונשים המקיימים יחסי מין לא מוגנים או עם פרטנרים מזדמנים מרובים מומלץ להיבדק אחת למספר חודשים גם בהעדר סימפטומים, שכן לעתים החיידק נמצא בצורה שקטה בדרכי המין גם בהעדר סימפטומים.

טיפול:
הטיפול בזיבה הוא אנטיביוטי. לעתים הוא ניתן בכדורים ולעתים בזריקה אחת. מכיוון שדלקת השופכה יכולה להיות ביטוי של גונוריאה אך גם של זיהום בחיידקים אחרים (למשל כלמידיה, ראה להלן) נהוג לרב לתת טיפול משולב (כזה הכולל מספר סוגי אנטיביוטיקה) כדי לכסות אפשרות של מספר חיידקים.
עיקרון חשוב נוסף הוא טיפול בפרטנרים. אם נדבקת בזיבה חשוב שתיידע את הפרטנרים שלך כדי שגם הם יפנו לבדיקה ולטיפול, גם אם הם אינם מבטאים כל סימן של מחלה.
הימנעות מטיפול יכולה לטמון בחובה סיבוכים מאוחרים כגון עקרות.

זיבה וHIV:
נשאי HIV הסובלים מגונוריאה מסכנים בצורה משמעותית את הפרטנרים שלהם בהדבקה ב-HIV וזאת משום שאצלם מופרש נגיף ה-HIV בהפרשות איברי המין בריכוזים גבוהים יותר. מאידך, אנשים עם גונוריאה פעילה המקיימים יחסי מין לא מוגנים נמצאים בסכנה מוגברת להידבק ב-HIV דרך רירית איבר המין החולה.

• כלמידיה ו NGU:

NGU הוא מושג המתייחס לדלקת בשופכה הנגרמת ע"י חיידק שאיננו חיידק הגונוריאה (קיצור של Nongonococcal urethritis). החיידק השני בשכיחותו לאחר גונוריאה הגורם לדלקת בשופכה הוא חיידק הכלמידיה (לפי נתונים מארה"ב). מדובר במחלה שכיחה למדי.
הביטוי של זיהום בכלמידיה דומה מאוד לזיבה, אך לעתים מדובר במחלה קלה יותר (ההפרשה פחות מוגלתית, הכאב פחות קשה).
בכלמידיה, יותר מבגונוריאה, יתכן זיהום ללא כל תסמינים בשיעור גבוה בגברים ובנשים כאחד.

דרכי ההדבקה:
הדבקה מתרחשת בעקבות מין ווגינאלי, אנאלי או אוראלי לא מוגן. ניתן להידבק גם מפרטנר שאינו מבטא כל תסמינים של מחלה ונושא את החיידק בצורה "שקטה".

מניעה:
שימוש בקונדום ביחסי מין וגינאליים, אנאליים, ואוראליים (מוצץ או נמצץ) הם הדרך הטובה ביותר למנוע הדבקה.
 
תסמיני המחלה:
כאמור, באחוז לא מבוטל יתכן זיהום ללא כל סימפטומים.
הביטוי השכיח ביותר הוא דלקת בשופכה המתבטאת בהפרשה מאיבר המין (מוגלתית או צלולה) וצריבה במתן שתן. בנשים יתכנו כאבים באגן או בבטן התחתונה.
זיהום בפי הטבעת או ברקטום יגרום לגירוי בפי הטבעת, הפרשה וכאב.
בנוסף תתכן דלקת עיניים בעקבות מגע בעיניים לאחר נגיעה באיבר המין.
ללא טיפול תתכן הופעת סיבוכים מאוחרים. בגברים תתכן הופעה של דלקת באשכים ובבלוטת הערמונית. בנשים קיימת סכנה של דלקת באגן (PID), עקרות, וסיבוכי הריון שונים כדוגמת הריון מחוץ לרחם.

אבחנה:
האבחנה נעשית ע"י דגימה מאזור איבר המין / פי הטבעת או בבדיקת שתן.

טיפול:
הטיפול בכלמידיה הוא באנטיביוטיקה. גם במקרה של זיהום בכלמידיה חשוב מאוד לטפל בפרטנרים גם אם הם אינם מבטאים כל סימן של מחלה.

• סיפיליס (עגבת):

מחלת העגבת נחשבה עד לפני שנים אחדות למחלה, ששיעור התחלואה בה היה נמוך במיוחד. ב-15השנים האחרונות חלה עלייה תלולה בשיעור הנדבקים בעגבת בעולם המערבי ובישראל. לפי נתוני משרד הבריאות שכיחות העגבת בשנת 2001 עלתה לפי 12 משכיחותה ב-1990. השינוי הזה נובע בעיקר מגלי ההגירה לישראל (ממזרח אירופה ומאתיופיה).
מחלת העגבת נגרמת ע"י חיידק, ובהעדר טיפול היא מתפתחת לזיהום כרוני, הנמשך עד עשרות שנים והיא עלולה לגרום לסיבוכים קשים באיברים שונים.

דרכי ההדבקה:
בעגבת נדבקים בעקבות מגע מיני לא מוגן עם אדם הנושא את המחלה. לא ניתן לזהות במראה עיניים מי נושא את המחלה (אלא רק בבדיקות דם).

מניעה:
שימוש בקונדום במין אנאלי, ווגינאלי,ואוראלי.

תסמיני המחלה:
מדובר במחלה המורכבת משלושה שלבים. בהעדר טיפול מתרחש המעבר משלב אחד למשנהו. השלב הראשון מתבטא בכיב (פצע) לא כואב המופיע במקום שדרכו התבצעה ההדבקה (לרוב על איבר המין, פי הטבעת או הפה). הכיב מופיע בין  10 ימים עד 3 חודשים מיום ההדבקה. כמחצית מהנדבקים אינם מפתחים כלל כיב הנראה לעין (למשל כיב במקומות לא חשופים כדוגמת הנרתיק, פי הטבעת, הרקטום או הלוע).
הכיב נעלם גם ללא טיפול תוך מספר שבועות, אולם ללא טיפול המחלה ממשיכה להתקדם.
בשלב השני של המחלה (כשבועיים עד שמונה שבועות מהשלב הראשון) מופיעה פריחה מפושטת על פני הגוף ויתכנו תסמינים דמויי שפעת הכוללים חום, כאבי גרון, כאבי שרירים ופרקים, כאבי ראש, בלוטות לימפה מוגדלות ואובדן תיאבון. בנוסף, עלולים להופיע נגעים עוריים בצורת כתמים אפורים-כסופים באזורי הגוף הלחים (בריריות הפה, רירית אברי המין ופי הטבעת). מגע עם נגעים אלו הוא מדבק ביותר.

בהעדר טיפול נעלמים כל תסמיני השלב השני גם הם מעצמם תוך מספר שבועות עד חצי שנה. בהעדר טיפול יכול להופיע השלב השלישי לאחר 5 עד 35 (!) שנים. בשלב זה מופיע נזק מתקדם ובלתי הפיך באיברים שונים: פגיעה במח ובמערכת העצבים המרכזית, פגיעה באבי העורקים, בכבד, בעצמות ובעור. הפגיעה יכולה להיות קשה עד מוות. בנוסף, תינוקות הנולדים לאמהות המודבקות בעגבת עלולים לסבול ממומים מולדים קשים ביותר (גם אם האם רק נושאת את החיידק ואינה חולה במחלה פעילה).

אבחנה וטיפול:
האבחון נעשה באמצעות בדיקת דם. לעתים תידרש בדיקת LP (ניקור מותני) לצורך בדיקת נוזל השדרה כדי לשלול מעורבות המחלה במערכת העצבים המרכזית. הטיפול למחלה הוא אנטיביוטיקה - פניצילין או תחליף פניצילין לאלו הסובלים מאלרגיה לתרופה.

סיפיליס ו HIV:
לאור גורמי סיכון משותפים להידבקות ב-HIV ובסיפיליס (מין לא מוגן) שכיחה הדבקה משותפת בשתי המחלות. כאמור, כרבע (ובחלק מהמחקרים אף מעל ל-50%) מהנדבקים בסיפיליס נדבקים במקביל גם ב-HIV.
אצל נשאי HIV עלולה מחלת העגבת להופיע בצורה חמורה יותר מאשר אצל אלו שאינם נשאים. הסיבוכים המוחיים של עגבת מופיעים בשכיחות גבוהה יותר בקרב נשאי HIV, בשלב מוקדם יותר ולעתים בדרגת חומרה קשה יותר. מומלץ כי כל חולה עגבת יעבור בדיקת HIV, ולנשאי HIV מומלץ לעבור בדיקת סיפיליס אחת לשנה.

• הרפס

הרפס הוא שם כולל למשפחה שלמה של נגיפים (וירוסים) הגורמים למגוון מחלות רחב (ביניהם נגיף ה-VZV הגורם לאבעבועות רוח ולזוסטר, EBV הגורם למחלת הנשיקה , CMV שתוקף בין השאר חולי איידס ועוד). נתמקד כאן בנגיף ההרפס סימפלקס (להלן  HSV), גורם להופעת פצעים שלפוחיתיים על השפתיים ועל איברי המין. ישנם שני סוגים של הנגיף: HSV1, שאחראי לרוב למחלה בשפתיים, ו-HSV2 שאחראי למחלה באיברי המין.  לעתים הרפס של איברי המין נגרם דווקא ע"י HSV1. הרפס של איברי המין הוא מחלת המין השכיחה ביותר. כעשרה אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת בארץ נושאת HSV2 (בארה"ב 20%). חשוב לציין, כי רבים מהנושאים את נגיף ה-HSV כלל אינם מודעים לקיומו ואינם מפתחים תסמינים כלשהם של מחלה. כיום ישנו טיפול יעיל להקלה ולמניעה של התסמינים, אולם ברגע שנרכש, לא ניתן לסלק את הנגיף כליל מן הגוף.

דרכי ההדבקה:
ההדבקה מתרחשת בעקבות מגע עם השלפוחיות המופיעות בפה, באברי המין, בפי הטבעת ועל גבי שק האשכים. לאחר ההדבקה הראשונית נשאר הנגיף רדום בגוף, והוא מתעורר מעת לעת וגורם להופעת שלפוחיות. חשוב לזכור, כי הנגיף יכול להתעורר ולהיות מופרש בריריות גם ללא הופעת שלפוחיות – וגם במצב זה החולה מדבק מאוד (דהיינו: ניתן להידבק בהרפס מפרטנר שאין לו כלל שלפוחיות נראות לעין).

מניעה:
המניעה היעילה ביותר היא שימוש בקונדום ביחסי מין וגינאליים, אנאליים ואוראליים. בנוסף, אם אתה סובל מהתפרצות של הרפס באיברי המין או בפה – מומלץ להימנע לחלוטין מקיום יחסי מין עד היעלמותם של כל הנגעים. אם קיימות שלפוחיות הנראות לעין יש להימנע ממגע עמן. כאמור, ניתן להידבק בהרפס גם בהעדר שלפוחיות (הנגיף יכול להיות מופרש בהפרשות איברי המין וברוק). אפשר להידבק בהרפס גם בנשיקות. כיום אין חיסון יעיל.

תסמיני המחלה:
תקופת הדגירה מרגע ההדבקה עד להופעת הסימנים נמשכת בין יומיים לשבועיים. במהלך המחלה מבדילים בין ההתפרצות הראשונית (זו שסמוכה להדבקה הראשונה) לבין ההתפרצויות שלאחר מכן.
בחלק מהחולים ישנם סימנים מקדימים להופעת השלפוחיות: מספר ימים או שעות טרם הופעת הנגעים מופיע עקצוץ או גירוי באזור הנגוע (בשפתיים או באברי המין). בהמשך מופיעים פצעים שלפוחיתיים, לעיתים בליווי בלוטות לימפה מוגדלות. השלפוחיות מופיעות לרוב כצבר של מספר שלפוחיות, תחילה מגרדות ובהמשך כואבות. עם הזמן, השלפוחיות מתייבשות ומגלידות. בגברים מופיעות השלפוחיות בקצה הפין, באזור שבין שק האשכים לפי הטבעת, מסביב לפי הטבעת או בתוכו (בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים). בנשים מופיעות השלפוחיות על פני הפות או בנרתיק.
ההתפרצות הראשונית היא לרב החמורה מכולן והיא נמשכת בממוצע שלושה שבועות. יכולים להתלוות לה תסמינים נוספים כדוגמת חום, כאבי ראש, צריבה במתן שתן והגדלה כואבת של בלוטות הלימפה המפשעתיות. לעתים נדירות יתכנו סיבוכים כדוגמת דלקת קרום המח או פגיעה בעצבים של שלפוחית השתן ועקב כך קושי במתן שתן. בנשים נוטה המחלה להיות חמורה יותר מבגברים. 
ההתפרצויות שלאחר מכן הן לרב קלות יותר וקצרות יותר (עשרה ימים בממוצע) והן כוללות הופעה של השלפוחיות במקומות שצוינו לעיל. עם הזמן, ההתפרצויות נוטות להופיע בתדירות הולכת ויורדת.
מספר גורמים יכולים להוות טריגר להתפרצות: מחלה אחרת, מתח נפשי ועייפות. בנשים תקופת הווסת מועדת יותר להתפרצויות של מחלת ההרפס.

אבחנה:
האבחנה נעשית לרב ע"י זיהוי (בהסתכלות) של הנגעים העוריים האופייניים. חשוב לפנות לרופא, כדי שזה יוכל להבדיל בין הרפס למחלות מין אחרות המתבטאות בהופעת פצעים על איברי המין או בהפרשות (כדוגמת סיפיליס וגונוריאה). בנוסף, ניתן לבצע בדיקות מעבדה לאבחנה של הרפס כדוגמת בדיקת נוגדנים לנגיף או תרבית מהשלפוחיות.

טיפול:
התרופות השונות יכולות לעכב את הנגיף וכך לקצר את משך המחלה, להגביר את קצב ריפוי הפצעים ולהקטין את תדירות ההתפרצויות, אולם אין הן מעלימות את הנגיף כליל מן הגוף.
קיימות 3 תרופות לטיפול בהרפס: Acyclovir (Zovirax), Valacyclovir (Valtrex), Famciclovir. שלושתן ניתנות כטבליות לבליעה ויעילותן פחות או יותר שקולה. האציקלוויר היא הפחות יקרה מבין השלוש. היעילות של משחת אציקלוויר אינה רבה.
הטיפול נחלק לשני סוגים:
• טיפול נקודתי – להתפרצות שהופיעה. טיפול כזה ניתן למשך מספר ימים, ורצוי להתחיל אותו טרם עברו 24 שעות מרגע הופעת הסימפטומים. הטיפול יעיל יותר אם מתחילים אותו עוד בשלב העקצוץ / הגרד שמקדימים את הופעת השלפוחיות. בהתפרצות הראשונית מומלץ בכל מקרה ליטול טיפול, שכן מדובר בהתפרצות הקשה מכולן.
• טיפול מניעתי – ניתן לאנשים המפתחים 6 התפרצויות ויותר בשנה. זהו טיפול שניתן לתקופה ממושכת (חודשים רבים) והוא מוריד בצורה משמעותית את תדירות ההתפרצויות. לאור תופעות הלוואי האפשריות של התרופות אין הוא ניתן לאנשים החווים התפרצויות לעתים רחוקות (פחות מ-6 בשנה).
ישנן דרכים נוספות להקלה על התסמינים של הרפס באיברי המין: שימוש בבגדים ובתחתונים נעימים ולא לוחצים ואמבטיות ישיבה. חשוב לשמור על אזור איבר המין נקי ויבש. בנוסף, ניתן להשתמש במשככי כאבים כדוגמת אקמול ואופטלגין.

HSV ו-:HIV
בשל הדיכוי החיסוני, בנשאי HIV מופיעות התפרצויות ההרפס בתדירות גבוהה יותר, בדרגת חומרה גבוהה יותר ועל פני שטח נרחב יותר. בשל כך טיפול מונע מומלץ עבור נשאי HIV עם דיכוי חיסוני ניכר (CD4 נמוך או שווה ל-100), במיוחד אם הם חווים התפרצויות תכופות או ממושכות. בנשאי HIV עם ספירות גבוהות יותר של CD4 מומלץ טיפול מונע במידה שהם חווים התפרצויות תכופות (6 או יותר בשנה) או ממושכות (למשך חודש או יותר).
נשאי HIV שחווים התפרצות של הרפס באיברי המין מסכנים בצורה משמעותית את הפרטנרים שלהם בהדבקה ב-HIV וזאת משום שאצלם מופרש נגיף ה-HIV בהפרשות איברי המין בריכוזים גבוהים במיוחד.
אנשים עם שלפוחיות של הרפס באיברי המין שאינם נושאים HIV נמצאים בסכנה מוגברת להידבק ב-HIV דרך רירית איבר המין החולה.

• יבלות באברי המין (קונדילומה):

יבלות ויראליות באברי המין (קונדילומה) נגרמות ע"י וירוס הפפילומה (HPV=human papilloma virus). בארה"ב זו מחלת המין הנפוצה ביותר (בארץ אין נתונים סטטיסטיים על שכיחותה, אך מדובר במחלה נפוצה מאוד). יבלות אלו שכיחות הן בקרב נשים והן בקרב גברים (בארה"ב השכיחות בנשים גדולה מזו בגברים).
תקופת הדגירה מרגע ההדבקה עד להופעת היבלות משתנה ונעה בין שלושה שבועות לשמונה חודשים ואף יותר. גורמי הסיכון להידבקות ביבלות וירליות של איברי המין הם: יחסי מין לא מוגנים ועם פרטנרים מרובים, הידבקות במחלת מין אחרת, מצב של דיכוי חיסוני (למשל סיכון מוגבר בקרב נשאי HIV).
יבלות על איברי המין הן לרב בעיה קטנה ופעמים רבות כלל אינן מורגשות, אולם חשיבות הזיהום בוירוס הפפילומה היא יכולתו להגביר את הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם, סרטן פי הטבעת, סרטן הפין והפות.

דרכי ההדבקה:
הדבקה בנגיף הפפילומה מתרחשת בעקבות מגע מיני לא מוגן – ואגינלי, אנאלי או אוראלי. בנוסף תתכן הדבקה בעקבות מגע שטחי עם עור, שעליו היבלת – ישירות או בעקבות מגע בידיים. לעתים מתפתחות יבלות אנאליות בקרב אנשים שמעולם לא קיימו יחסי מין אנאליים (גברים הטרוסקסואלים) וזאת בעקבות מגע של האצבעות באזור עם יבלות (למשל איבר המין) ובהמשך מגע באזור פי הטבעת.

מניעה:
שימוש בקונדום ביחסי מין וגינאליים, אנאליים ואוראליים יכול להפחית את הסיכון להידבק בקונדילומה בצורה משמעותית אך לא מוחלטת, וזאת משום שניתן להידבק ביבלות גם במגע שטחי של העור ודרך מגע בידיים.

תסמיני המחלה:
מדובר ביבלות המופיעות כבודדות או כצבר של מספר יבלות, לרב בצבעו הטבעי של העור, ובצורה דמוית כרובית (במקרה של צבר יבלות). לרוב הן אינן כואבות ואינן מגרדות. הן מופיעות על הפין – בדרך כלל על גוף הפין, על פני  העטרה (הכיפה) או מתחת לעורלה, על שפתי הפות, בתוך הנרתיק, באזור פי הטבעת, בתוכו (ברקטום), ולעתים נדירות באזור הפה. לרב מדובר בנגעים קטנים של מספר מילימטרים שאינם מורגשים, ובמקרים רבים נעלמים מעצמם (כ- 30% נעלמים תוך שלושה חודשים). לעתים רחוקות מופיעות יבלות גדולות או צבר יבלות של עד מספר סנטימטרים. במקרים אלו יתכן כי היבלות תגרדנה או תדממנה בעת קיום יחסי מין. 

אבחנה:
האבחנה נעשית ע"י זיהוי בהסתכלות של היבלות במראה האופייני. מריחה של חומץ על היבלות גורמת להן להתבהר לגוון לבן ולסייע באבחנה.

טיפול:
טיפול בקונדילומה מחייב התייעצות עם רופא. ישנן מספר שיטות ולכולן יעילות דומה: משחות וחומרים כימיים להשמדת היבלות, הרחקה של היבלות באמצעות ניתוח / לייזר או הקפאה בחנקן נוזלי. שיטות הטיפול השונות הן כולן לא מספקות ובכולן נצפית הישנות של היבלות באחוז לא מבוטל (בין 30-70% הישנות תוך חצי שנה).
חשוב לזכור כי חלק מהטיפולים הללו גורמים לגרויי של האזור הנגוע שיכול להיות קל או קשה, ובחלק מהמקרים נגרם כאב קשה (שחולף תוך מספר ימים). הטיפול במשחות נמשך מספר שבועות עד חודשים.
בשל הקשר בין נגיף ה-HPV לבין סרטן צוואר הרחם, סרטן פי הטבעת, סרטן הרקטום וסרטן הפין והפות, חשוב שגברים ונשים שפיתחו יבלות באיברי המין יהיו במעקב רפואי מסודר לאבחון מוקדם של הגידולים הללו. בקרב נשים מומלצת בדיקת PAP  תקופתית (משטח לגילוי תאים עם שינויים ממאירים או קדם ממאירים מצוואר הרחם) בתדירות של אחת לשנה – שנתיים. בקרב נשים נשאיות HIV מומלצת בדיקה זו בתדירות של אחת לחצי שנה.
לגברים עם יבלות בפי הטבעת מומלץ להיבדק ע"י רופא בדיקה רקטלית לגילוי מוקדם של סרטן הרקטום / פי הטבעת.

קונדילומה ו HIV
בקרב נשאי HIV מופיעות יבלות וירליות של איברי המין בשכיחות גבוהה יותר מאשר באוכלוסיה הכללית, יש נטייה לפתח יבלות גדולות יותר או צבר גדול של יבלות, ובנוסף, בקרב נושאי HIV סיכון מוגבר לפתח סרטן של פי הטבעת / צוואר הרחם / הפין / הפות בעקבות זיהום ב-HPV.

• דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) A:
  

  דרכי הדבקה:
  הפטיטיס A איננה נחשבת מחלת מין, משום שרוב מקרי ההדבקה בקרב האוכלוסייה אינם נגרמים ביחסי מין. ההדבקה מתרחשת בדרך כלל באופן המכונה בשפה הרפואית feco-oral, דהיינו אכילה של מזון מזוהם בחלקיקי צואה (למשל בשל אי הקפדה על שטיפת ידיים לאחר השימוש בשירותים ולאחר מכן נגיעה במזון בידיים). מדובר במחלה מדבקת ביותר ולרוב החולה מדבק עוד טרם החל לפתח צהבת.
  ביחסי מין מתבצעת ההדבקה כאשר חלקיקי צואה זעירים חודרים לפה כתוצאה מרימינג (ליקוק פי הטבעת), מגע עם אצבעות או עם איבר המין לאחר שנחשפו לצואה של הפרטנר הנושא את נגיף הצהבת (וזה יכול להתרחש גם כאשר הפרטנר "נקי"). כאמור, הדבקה יכולה להיגרם גם כתוצאה מאכילת מים או מזון מזוהמים.

  תסמיני המחלה:
  לעתים המחלה כלל אינה מלווה בסימפטומים. תקופת הדגירה מרגע ההדבקה עד הופעת התסמינים נמשכת כחודש בממוצע. כאשר המחלה כן גורמת לסימפטומים מדובר בהרגשה כללית רעה, חולשה, אובדן תיאבון, שלשולים, חום, ובחילות. בהמשך מופיעה צהבת, עם גוון צהבהב של העור והעיניים, הופעת שתן כהה וצואה בהירה, ולעתים מתלווה כאב בבטן הימנית העליונה. המחלה נמשכת כשבועיים עד ארבעה. במקרים נדירים נגרם הרס מוחלט של הכבד המחייב השתלת כבד.
  בדיקה לאבחון צהבת A דורשת דגימת דם. אין כיום טיפול, פרט לטיפול תומך: מנוחה, שתייה מרובה, הימנעות משתיית אלכוהול והקפדה על הגיינה למניעת הדבקה של אנשים נוספים. כמובן שיש להימנע מיחסי מין עד להחלמה כדי למנוע הדבקה.

  מניעה
  כאמור, המניעה היעילה ביותר היא חיסון.
  ישנו חיסון יעיל וזמין כנגד צהבת A. אם טרם התחסנת – עשה זאת בהקדם.
  דרכי מניעה אחרות הן הימנעות מרימינג, הימנעות מהחדרת אצבעות לפה בזמן הסקס אלא לאחר שטיפתן במים ובסבון. אולם חשוב לזכור כי חלקיקי צואה יכולים להגיע לפה בדרכים רבות כגון: חיכוך איבר המין בפי הטבעת ואז מאיבר המין לפה במגע ישיר או במגע עם הידיים. הימנעות מוחלטת ממגע עם חלקיקי צואה זעירים של הפרטנר היא כמעט בלתי אפשרית, לכן חיסון הוא אמצעי ההגנה היעיל ביותר נגד צהבת A .
  קיימים שני חיסונים להפטיטיס A: חיסון פעיל וסביל. החיסון הסביל ניתן רק במקרים של חשיפה ברורה לחולה עם הפטיטיס A, ויעילותו מוגבלת (יעיל רק למס' שבועות). החיסון הפעיל לעומתו יעיל למספר רב של שנים. בישראל מחוסנים הילדים משנת 2004 בחיסון הפעיל כחלק משגרת החיסונים. בעבר חוסנו בצה"ל כל המתגייסים בחיסון הסביל, וכיום המתגייסים לחלק מהיחידות מחוסנים בחיסון הפעיל. לפיכך, כיום רוב האוכלוסייה הבוגרת בישראל אינה מחוסנת (פרט לאנשים שנחשפו למחלה בעבר ולפיכך מחוסנים מעצם החשיפה).

  • דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) B:

  דרכי הדבקה:
  דרכי ההדבקה בנגיף ההפטיטיס B (להלן HBV) זהות לדרכי ההדבקה ב-HIV, בהבדל משמעותי אחד: HBV מדבק פי 100 יותר מ- HIV!
  הנגיף חודר לגוף במגע של דם (שימוש משותף בציוד להזרקת סמים, קעקוע עם מחט שלא עברה סטריליזציה), זרע או הפרשות נרתיק (בעקבות חדירה אנאלית או ווגינאלית ללא קונדום, מין אוראלי וכו'). בניגוד להפטיטיס A אין נדבקים ב-HBV ממזון מזוהם.

  תסמיני המחלה :
  המחלה יכולה להסתמן כמחלה חריפה או כמחלה כרונית. במחלה החריפה הסימפטומים זהים לאלו של צהבת A אולם יתכן שימשכו פרק זמן ארוך יותר. כ- 10% מהחולים שנדבקים בהפטיטיס B מפתחים זיהום ממושך בנגיף ודלקת כרונית של הכבד. רובם אגב אסימפטומטים (ללא כל תסמינים). אולם למרות הנוכחות ה"שקטה" של הנגיף נגרם לעתים נזק מתמשך ומצטבר בכבד, עד למצב של שחמת הכבד המתבטאת בהרס של הכבד, הצטמקותו וחוסר תפקודו. מדובר במחלה הכוללת סיבוכים רבים עד מוות. בנוסף טומנת בחובה הנשאות של הפטיטיס B סכנה להתפתחות סרטן הכבד באחוזים לא קטנים.

  אבחון וטיפול:
  האבחנה נעשית באמצעות בדיקת דם פשוטה.
  הטיפול בהפטיטיס B כרונית כולל מספר תרופות כדוגמת אינטרפרון (הניתן בזריקות), למיבודין (המוכר גם כתרופה ל- HIV, ידוע גם בכינויו 3TC ומהווה חלק מהשילוב התרופתי קומביוויר) ותרופות אנטי-ויראליות נוספות.

  מניעה:
  ישנו חיסון זמין ויעיל להפטיטיס B. מדובר בסדרה של 3 זריקות הניתנות לאורך חצי שנה. החיסון ל- HBV הוא חלק מסדרת החיסונים, הניתנת לילדים במדינת ישראל, אולם רק משנת 1998. משום שחיסון זה אינו ניתן אורח קבע בצבא (פרט לסגל רפואי) – רוב האוכלוסייה הבוגרת אינה מחוסנת (החיסונים להפטיטיס A,B ניתנים במרפאות מטיילים טרם נסיעה למדינות עולם שלישי).  
  ניתן גם להפחית את סיכויי ההדבקה ע"י שימוש בקונדום והימנעות ממגע של זרע בפה.

  הפטיטיס B ו HIV:
  מכיוון שדרכי ההדבקה של HIV והפטיטיס B זהות, ישנו שיעור לא מבוטל של נשאי HIV הנושאים גם HBV (מצב המכונה co-infection). בסקרים שונים עולה, כי 10% מנשאי HIV בעולם נושאים גם HBV. בין שתי המחלות יש יחסי גומלין מורכבים ודו כיווניים המובילים בסופו של דבר למהלך קשה יותר של מחלת הכבד, ואולי גם של מחלת האיידס:
  • הסיכוי לפתח נשאות כרונית בעקבות הדבקה ב- HBV גבוה כמעט פי 3 בקרב נשאי HIV לעומת מי שאינם.
  • ההתקדמות לשחמת והרס הכבד מופיעה באחוזים גבוהים יותר בנוכחות נשאות משותפת של HIV ו HBV ותוך פרק זמן קצר יותר.
  • הסכנה למוות מסיבוכיה השונים של דלקת הכבד גדולה יותר בנוכחות HIV.
  • היו מחקרים שהעלו חשש, כי בנוכחות זיהום ב-HBV קצב התקדמות מחלת האיידס גבוה יותר, אולם חשוב לציין כי מספר מחקרים חשובים אחרים שללו השערה זו.
  • הטיפול ב-HIV נעשה מורכב יותר בנוכחות HBV, וזאת משום שחלק נכבד מהתרופות בקוקטייל משפיע על הכבד, ועלול לגרום לתופעות לוואי (חלקן חמורות) בשיעור גבוה יותר.

  • דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) C:

  דרכי הדבקה:
  דרך ההדבקה העיקרית (ואולי היחידה) בנגיף ההפטיטיס C (להלן HCV) היא בחשיפה לדם המכיל את הנגיף, למשל בשל שימוש משותף במחטים להזרקת סמים. בעבר נדבקו חולים רבים בנגיף ההפטיטיס C בעקבות קבלת מנת דם שהכילה את HCV, אולם מתחילת שנות ה-90 נבדקות כל מנות הדם בארץ להימצאות נוגדנים ל-HCV, מה שמוריד את הסיכון להדבקה לפחות מ-1 למיליון (סיכון הנובע מ"תקופת חלון" – דהיינו חולה שנדבק לאחרונה בנגיף, אך טרם פיתח נוגדנים – בדומה לתקופת החלון באיידס). עוד נמצאים בסיכון עובדים במקצועות הרפואה, העלולים להידקר ממחט שעליה דם של מטופל עם HCV. לגבי השאלה האם ניתן להידבק ב-HCV ביחסי מין אין תשובה מוחלטת. ממחקרים רבים עולה, כי קיים סיכון, אולם הוא קטן ביותר. לפיכך, אין כיום המלצה להשתמש בקונדום אצל בני זוג קבועים שאחד מהם נושא HCV והשני לא. בנוסף, נראה כי בניגוד למה שחשבו בעבר אין סכנת הדבקה ב-HCV בעקבות מגע הדוק (שאינו כולל יחסי מין) בין אנשים המתגוררים באותו בית.

  תסמיני המחלה :
  כמו בהפטיטיס B גם בהפטיטיס C תתכן מחלה חריפה (מייד עם ההדבקה) או כרונית.
  לרוב הנדבקים ב-HCV אין כל תסמינים סביב ההדבקה. אם כן מופיעה מחלה חריפה היא כוללת לרוב חולשה, הרגשה כללית רעה וכאב בבטן הימנית העליונה. רק ברבע מהמקרים מופיעה צהבת.
  בניגוד להפטיטיס B, בהפטיטיס C שיעור הנדבקים המפתחים נשאות כרונית של הנגיף גבוה הרבה יותר, ונע בין 60% ל-80%. הפטיטיס C כרונית היא מחלה המתקדמת לאט, אולם לאחר שנים רבות עלול להופיע כשל של הכבד: ב- 20%-30% מתפתחת שחמת לאחר 20-30 שנה. הפטיטיס C היא הסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית והסיבה מספר אחת להשתלת כבד בארה"ב. בנוסף, הפטיטיס C מגבירה באופן משמעותי את הסיכון לפתח סרטן הכבד.

  אבחנה וטיפול:
  האבחנה נעשית בבדיקת דם לגילוי נוגדנים או  חלקיקי נגיף (PCR).
  הטיפול המקובל היום כולל שילוב של שתי תרופות: זריקות של pegylated interferon יחד עם כדורים של RIBAVIRIN.

  מניעה:
  להפטיטיס C אין כיום חיסון, לפיכך המניעה היא התגוננות: שימוש במחטים סטריליות בקרב מזריקי סמים, ושימוש בקונדום בעת קיום יחסי מין עם פרטנרים מזדמנים.

  נשאות משותפת HIV + HCV
  בקרב אנשים, הנושאים את שני הוירוסים מתקיימים יחסי גומלין בין שתי המחלות. בקרב נשאי HIV הנושאים גם HCV קצב ההתקדמות של מחלת הכבד לשחמת מהיר יותר, דלקת הכבד חמורה יותר, והסכנה לפתח סרטן בכבד גדולה יותר. לגבי ההשפעה של HCV על מהלך מחלת האיידס קיימות דעות סותרות, אך נציין כי במספר מחקרים הודגם, כי בנוכחות זיהום ב-HCV קצב התקדמות מחלת האיידס מהיר יותר והתגובה לטיפול בקוקטייל פחות טובה. בנוסף, חשוב לזכור כי חולים עם זיהום ב-HCV חשופים יותר לתופעות הלוואי של הקוקטייל הפוגעות בכבד.

  • זיהום בחיידקי מעיים ובטפילים:

  מדובר בחיידקי המעיים שיגלה, סלמונלה וקמפילובקטר (אך קיימים רבים נוספים) ובטפילים כדוגמת אמבה, ג'יארדיה (giardia) וקריפטוספורידיום (cryptosporidium). המחלות הנגרמות ע"י מחוללים אלו אינן נחשבות מחלות מין (משום שבדרך כלל הדבקה בחיידקים / טפילים אלו נגרמת בעקבות אכילה של מזון או של מים מזוהמים). אולם לענייננו, מחוללים אלו יכולים לעבור מאדם לאדם בעקבות יחסי מין הכוללים מגע עם חלקיקי צואה כדוגמת יחסי מין אנאליים, רימינג וכיו"ב.

  
  דרכי ההדבקה:
  הדבקה בחיידקי מעיים ובטפילים יכולה להיגרם בעקבות כל פעילות המערבת מגע של חלקיקי צואה עם הפה: רימינג (ליקוק פי הטבעת), החדרת אצבעות לפי הטבעת ולאחר מכן לפה וכדומה.

  מניעה:
  בניגוד לדעה הרווחת, שטיפה של פי הטבעת בסבון או שימוש בחוקן אינם מונעים הדבקה במחלות אלו. לפיכך, חשוב להימנע ממגע של חלקיקי צואה עם הפה (ישירות או דרך איבר המין, האצבעות, אביזרים וכדומה).

  תסמיני המחלה:
  למרות שכמחצית ממקרי הזיהום בחיידקי מעיים וטפילים אינם גורמים לתסמינים כלשהם, הרי שכאשר ישנם תסמינים, הם בעלי מאפיינים דומים:
  שלשולים אשר בחלק מהמקרים עלולים להיות מלווים בדימום ובכאבי בטן קשים. לעתים מתלווים סחרחורות, בחילות, הקאות, חום גבוה וכאבי ראש. הסימפטומים מופיעים לרוב כ- 24 עד 36 שעות מרגע ההדבקה.

  אבחנה וטיפול:
  האבחנה נעשית לרב באמצעות בדיקת צואה. הטיפול לזיהומים אלו הוא באנטיביוטיקה מסוגים שונים. כמו בכל טיפול אנטיביוטי – חשוב מאוד להקפיד על נטילת התרופה במלואה גם אם נדמה שהמחלה כבר חלפה.

  חיידקי מעיים, טפילי מעיים ו- HIV
  בקרב חולי איידס עם דיכוי חיסוני מתקדם (CD4 נמוך מ-200) מופיעים הזיהומים בחיידקי וטפילי המעיים שהוזכרו לעיל בצורה קשה יותר ועם מהלך ממושך יותר (לעתים חודשים). פעמים רבות מדובר גם במחלה עמידה לטיפול, החוזרת ונשנית לאחר קורס טיפולי ארוך.
  שלשולים מסיבות אחרות (כדוגמת תופעות לוואי של הקוקטייל, דלקת מעי לא זיהומית ושלשולים הנגרמים ע"י נגיף ה-HIV עצמו) הם בעיה משמעותית בקרב חולי איידס עם דיכוי חיסוני מתקדם. עובדה זו מקשה על קביעת האבחנה בקרב חולי איידס הסובלים משלשולים.

  יוני 2006

  
  

הקונדום הוא אמצעי המניעה היעיל ביותר נגד מעבר של נגיף ה-HIV ונגד מעבר של מחלות מין נוספות. אמינותו של הקונדום נבדקה והוכחה באינספור מחקרים מדעיים לאורך השנים.

למעט במקרים של הדבקה דרך שימוש במזרקים משותפים או העברת הנגיף מאם ליילוד, הדבקות ב HIV הן תוצאה של יחסי מין לא מוגנים.

• כאשר שני הצדדים מודעים לצורך בשימוש בקונדום, הפגיעה בספונטאניות ובהרגשה הטבעית היא מינימלית.
• כאשר אחד הצדדים או שניהם מתנגדים לקונדום - השימוש בו נעשה קשה. התעקשו לשמור על בריאותכם, כי היא לא נתונה למשא ומתן, וגם הצד השני יכבד את רצונכם.
  
• כשאתם קונים קונדומים אל תתביישו, להיפך, יש לכם במה להתגאות. אתם שומרים על עצמכם ועל הסובבים אתכם.
  
• בקונדום לא קיימים "חורים קטנים". הקונדום זמין, אמין, ידידותי למשתמש, מגיע בטעמים שונים ושומר עליכם.
  
• בניגוד לתרופות אין לקונדום תופעות לוואי ורק אתם מחליטים מתי להשתמש בו.
  

היכן ואיך לקנות

• ניתן ומומלץ לקנות קונדומים בבתי מרקחת או ברשתות הפארם, אבל אם לא הצלחתם, אפשר גם במקומות אחרים.
  
• בדקו כי על האריזה יש את אישור משרד הבריאות ואת תאריך התפוגה המסומן באותיות EXP.
  
• נסו להצטייד בקונדומים עם תאריך תפוגה רחוק ככל האפשר, לפחות שנה וחצי קדימה.
  
• השתדלו שלא לקנות אותם ברגע האחרון, שהרי אנחנו מופתעים כל יום מחדש.
  
• קחו אתכם את הקונדום לכל מקום. שמרו אותו בתיק, בארנק, בכל מקום מוצל והעיקר שלא תתפסו בלי אחד.
  
• כדי לגוון את השימוש אפשרו לקנות קונדומים בצבעים וטעמים שונים.

מתי להשתמש

• בכל מגע של איבר המין הגברי בפי הטבעת או בנרתיק.
• בקיום של מין אוראלי, קיים סיכוי קלוש להעברת HIV אל הצד "המוצץ".
• זכרו שקונדום עשוי מלייטקס – חומר המונע לחלוטין את מעבר ה- HIV .
  

השימוש הנכון בקונדום

1. קונדום הוא לשימוש חד פעמי בלבד!
2. שימוש בשני קונדומים בו זמנית, "ליתר ביטחון", רק מגביר את הסיכוי ששני הקונדומים ייקרעו בעקבות החיכוך ביניהם. השתמשו בקונדום אחד.
3. בדקו שהאריזה אטומה, באמצעות העין ובאמצעות לחיצה על מרכז האריזה. אם היא אטומה, אוויר ימלא את שולי האריזה. אחרת, האריזה פגומה והקונדום אינו בר שימוש.
4. פתחו את האריזה בעזרת היד ולא השיניים, והוציאו את הקונדום בעזרת היד בלבד.
5. כדי להשאיר מקום לנוזל הזרע ולמנוע את פיצוץ הקונדום בעת השפיכה, לחצו על הצ'ופצ'יק, קצהו הצר של הקונדום, והחזיקו ביד אחת.
6. ביד שנייה הלבישו/גלגלו את הקונדום עד לבסיס הפין בסמוך לאשכים.
7. אם הקונדום "מסרב להתלבש" על הפין כנראה שניסיתם להלבישו הפוך – החליפו צד ואל תשכחו את היד על הצ'ופצ'יק.
8. מהלך האקט המיני יש להשתמש בחומרי סיכה על בסיס מים בלבד. חומרי סיכה על בסיס שמן קורעים את הקונדום (למעט כאשר אתם משתמשים בקונדום מיוחד העשוי מפלסטיק/אוונטי ועוד..).

9. קונדום נקרע לעיתים נדירות ביותר אם תקפידו על על כללי רכישה, אחסון ושימוש. תוך כדי הנאה, מוטב שתבדקו מעת לעת שהקונדום אינו קרוע או יצא ממקומו. אם נקרע, הורידו אותו והלבישו קונדום חדש.
   

בסיום המגע המיני

1. החזיקו את הקונדום באיזור הסמוך לאשכים תוך כדי היציאה כדי למנוע ממנו להישאר בפי הטבעת או בנרתיק.
2. הורידו את הקונדום והיזהרו שלא לשפוך את נוזל הזרע באזור רגיש.
3. קשרו את פתח הקונדום וזרקו אותו לפח.

נובמבר 2005